Ⅰ.개요

카다실(CADASIL: cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy)은 편두통과 재발하는 뇌졸중, 점차 진행하는 치매를 특징으로 하는 상염색체 우성의 유전 질환입니다.

최초에는 프랑스 등 유럽 지방에서 보고되었으나 현재 전 세계적으로 발견되고 있으며 한국에서도 카다실(CADASIL) 환자가 보고되고 있습니다. 주로 평균 40-50세의 비교적 젊은 사람에게 나타나며 뚜렷한 가족력을 보입니다.

염색체 19번의 NOTCH3 유전자의 다양한 돌연변이에 의해 나타나고 주로 미세한 혈관벽의 손상으로 혈류 장애를 초래하여 반복적인 피질하 뇌경색과 혈관성 치매를 유발합니다. 피부조직에서 혈관 평활근에 granular osmophilic material의 축적을 확인하거나 19번 염색체의 이상을 유전자 검사로 확인함으로써 진단할 수 있습니다.

카다실(CADASIL)은 점점 진행하는 질환으로 반복적인 뇌졸중, 치매 증세 등이 생기는데 현재까지는 확실한 치료법이 없습니다. 환자의 수명도 단축되며 평균생존나이가 남자는 64세, 여자는 69세 정도 입니다.

Ⅱ.증상

카다실(CADASIL) 환자에서 일반적으로 가장 먼저 나타나는 증상은 편두통입니다. 평소에는 증세가 없으나 간헐적인 두통과 오심이 생깁니다. 전체 환자의 30~40%에서 나타나며 평균 발생 나이는 26세입니다. 편두통의 양상 및 횟수 등은 개인마다 많은 차이가 있어 평생에 1번의 두통 경험이 있는 환자부터 1달에 수차례 편두통이 나타나는 경우도 있습니다. 카다실(CADASIL) 환자의 편두통 증세는 시야가 흐리게 보이는 등의 전조 증세를 동반하는 것이 보통입니다. 그러나 국내의 환자에서는 외국의 증례에 비해 편두통 증세가 적은 편이며 전조 증세를 동반하는 경우는 더욱 적습니다.

카다실(CADASIL)의 가장 흔한 증상은 뇌경색(뇌혈관이 막히는 병)으로 증상을 보인 환자의 약 85%에서 적어도 한번 이상의 뇌경색이나 일과성 허혈 발작(뇌졸중 증세가 하루 이내에 회복되는 현상)을 경험합니다. 뇌경색의 평균 발생 나이는 46세이지만 19세부터 67세 까지 넓은 연령범위에서 시작할 수 있습니다.

이 환자들 중 70%정도는 피질하의 소동맥이 막혀서 생기는 열공성 뇌경색으로 나타나는데 손상되는 뇌의 위치에 따라 순수운동마비, 실조성편마비, 순수감각이상, 감각-운동이상뇌경색의 다양한 형태로 증세가 나타납니다. 뇌경색이 여러 차례 발생하면서 점차 치매 증세, 보행 장애 등이 생깁니다. 따라서 비교적 젊은 나이에 고혈압, 당뇨병 등 특별한 뇌졸중위험인자가 없는데도 뇌졸중이 나타나며, 뚜렷한 가족력이 있다면 카다실(CADASIL)을 의심하고 이를 검사해야 합니다. 일반적으로 카다실(CADASIL) 환자의 뇌졸중은 뇌경색(혈관이 막힘) 이지만 최근 MRI 검사를 해 보면 미세한 출혈(뇌출혈)도 흔히 발견됩니다. 드물지만 뇌출혈 증세로 발생하는 환자도 우리나라에서 보고 된 바 있습니다.

카다실(CADASIL) 환자의 두 번째로 흔한 증상은 치매 혹은 인지 능력 장애로, 증상을 보인 환자의 약 60%에서 발생합니다. 이러한 인지 능력 장애는 대부분 여러 차례 발생한 뇌경색에 의해 생기는 것이므로(혈관성 치매) 뇌경색 증세보다는 조금 늦게, 보통 50-60대에 나타납니다. 그러나 환자의 10%의 정도는 반신 마비 등과 같은 뇌경색의 증상이 없이 점점 진행하는 치매 증세만 보이기도 하며 이런 경우는 노인성 치매로 오진 할 수도 있습니다.

환자들은 점차 진행하는 기억력 장애, 무관심등 전두엽증상을 주로 나타냅니다. 실어증, 실행증, 인식불능증 등 피질 손상 증상은 드물지만, 증상이 점점 진행하면서 나타날 수 있습니다. 증상이 더욱 심해지면 주변 사람도 몰라보고, 대변, 요실금 등의 증세를 보입니다. 카다실(CADASIL) 환자 중 약 75%에서 치매 증세를 나타냅니다.

카다실(CADASIL) 환자의 약 20~30%에서 우울증 등 심한 기분장애를 동반하는데 역시 반복적인 뇌경색에 의한 뇌 손상이 그 원인이라고 생각되나 그 원인이 확실치 않은 경우도 있습니다. 조울증을 보이는 환자에게서 뇌 MRI 찍어 카다실(CADASIL)이 진단되는 경우도 보고 되어 있습니다.

Ⅲ.원인

카다실(CADASIL)은 염색체 19번의 NOTCH3 유전자의 다양한 돌연변이에 의해 나타납니다. 특히 exon 3, 4, 5, 6, 11 부위에 돌연변이가 생기는 위치가 밀집해 있어 진단을 위해 이 부분을 먼저 검사합니다.

Ⅳ.진단

카다실(CADASIL)은 드문 병이며, 진단을 위해서는 고혈압, 당뇨, 흡연 등 뇌졸중의 위험인자가 없는 젊은 환자에서 뇌경색 증상이 나타날 때 이 진단을 의심하는 것이 중요합니다. 진단을 위해 뇌 영상의 역할이 매우 중요한데 뇌 MRI에서 기저핵, 백질, 및 뇌교 부위에 다양한 크기와 모양의 다발성 뇌경색이 보입니다.

병리학적 검사상 현미경 소견에서는 침범된 소혈관의 벽이 두꺼워져 있으며 그 직경이 상당히 감소되어 있습니다. 전자 현미경 검사상 침범된 소혈관에서 혈관평활근을 둘러싸고 있는 granular osmophilic material이 관찰되는데 비장, 간, 신장, 근육, 피부에서도 보일 수 있습니다. 따라서 임상적으로 피부 생검에서 이러한 소견이 보인다면 카다실(CADASIL)로 확진 할 수 있습니다.

대부분 가족력을 보이므로 환자 자신을 포함 직계가족들을 대상으로 NOTCH3 유전자의 돌연변이 여부를 확인함으로써 역시 확진 할 수 있습니다.

산정특례 진단기준 표

산정특례 진단기준 이 질환은 산정특례 대상질환이 아닙니다.

Ⅴ.치료

근본적인 치료법은 아직까지 없고 나타나는 증상에 대해 대증요법을 실시하며, 유전상담을 합니다. 반복적인 뇌경색을 예방하기 위해 아스피린 등 항혈소판제를 흔히 사용하지만 이러한 치료가 이 질환에 효과가 있는지는 아직 확실히 증명된 바가 없습니다. 고혈압인 경우 혈압조절이 필요합니다. 당화혈색소가 증가되어 있는 경우 혈당과 당화혈색소 수치를 정상수준으로 조절하는 것이 추천됩니다.

[참고문헌 및 사이트]

Adams and Victors principles of neurology 8th edition
Markus HS, Martin RJ, Simpson MA, Dong YB, Ali N, Crosby AH, et al. Neurology 2002;59(8):1134-8.
Kim Y, Choi EJ, Choi CG, Kim G, Choi JH, Yoo HW, et al. Neurology 2006;66:1511-6.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1500/
http://www.cadasilfoundation.org
http://www.orpha.net