Ⅰ. 개요

남성의 성 발달 과정은 난자와 정자가 수정될 때 X또는 Y 성염색체에 의해 유전적 성이 결정된 후 Y염색체 단완(短腕)에 위치한 성결정부위에 의해 미분화 생식샘이 고환으로 분화합니다. 그리고 마지막으로 생식샘 성에 의해 내/외부 생식기관이 형성되는 단계로 표현형 성이 발현되게 됩니다.

고환으로 분화된 생식샘에서 분비되는 테스토스테론은 내부 생식기관인 중신관 의 발육을 촉진하고, 5α-환원효소에 의해 테스토스테론은 더욱 강력한 남성호르몬인 디히드로테스토스테론으로 전환되어 요생식동 (尿生殖洞)과 외부 생식기관의 남성화 발육에 필수적인 역할을 합니다.

5α-환원효소 결핍증은 테스토스테론을 디히드로테스토스테론으로 환원시키는데 관여하는 미세소체 효소 인 5α-환원효소가 선천적으로 결핍되거나 불안정하기 때문에 46, XY의 핵형과 고환 및 남성의 내부 생식기를 가지고 있으나 디히드로테스토스테론의 자극에 의해 발달되는 남성 외부 생식기가 형성되지 않는 매우 드문 선천성 이상 질환입니다. 이것은 상염색체 열성으로 유전되게 됩니다.

Ⅱ. 증상

46, XY의 염색체를 가지며 표현형은 질성회음음낭부요도하열로 모호한 생식기관의 형태를 가집니다. 전형적으로 음경이 매우 작거나 없어 정상 또는 비대한 음핵의 모양으로 보일 수 있고 분리된 요도입구, 음순 음낭 융합과 함께 요생식동이 존재하며 질의 발육부전이 관찰됩니다.

고환을 가지고 있으나 남성 외부 생식기가 형성되지 않는 남성호르몬 무감응 증후군과 유사하지만 사춘기가 되면 테스토스테론의 영향으로 근육량이 증가하고 남성 체형으로 발달하며 음경의 크기가 증가하고 발기가 가능하고 변성기가 오는 등 부분적인 남성화가 일어난다는 점에서 차이가 있습니다.

일부 환자들에서는 드물게 정자의 생산과 생식 능력이 보고되기도 하였으나 대부분 환자들은 미하강 고환으로 인해 무정자증또는 정자부족증이 관찰됩니다.

Ⅲ. 원인

1990년대 초 두 가지 5α-환원효소의 동종효소를 암호화하는 두 가지 유전자가 밝혀졌습니다. 5α-환원효소-1형은 5번 염색체에 암호화 되어있으며 (유전자 기호: SRD5A1) 전립선과 외부 생식기관에 낮은 수준으로 표현됩니다. 5α-환원효소-2형은 2번 염색체에 암호화 되어 있으며 (유전자 기호: SRD5A2) 전립선과 외부 생식기관에 높게 표현됩니다.

이 중 5α-환원효소에 의한 성분화장애는 5α-환원효소-2형 유전자의 돌연변이에 의한 것으로 현재까지 20여 가지의 돌연변이가 밝혀져 있습니다.

Ⅳ. 진단

일반적으로 혈장 테스토스테론 수치는 증가되어 있고 디히드로테스토스테론 수치는 감소되어 있어 테스토스테론/디히드로테스토스테론 비가 증가되어 있습니다.

테스토스테론/디히드로테스토스테론 비가 3~25로 정상 범위인 경우이거나 환자가 사춘기 전이라면 융모성 성선자극호르몬으로 자극하여 테스토스테론/디히드로테스토스테론 비를 다시 측정했을 때 75~160까지 증가 하면 5α-환원효소 결핍증으로 확진할 수 있습니다.

그러나 이 질환에 이환된 환자들 중 일부에서는 혈장 디히드로테스토스테론 수치가 낮은 정상 범위 내에서 측정되는 경우가 있습니다. 이는 변이를 일으킨 5α-환원효소-2형의 잔여 활성화 또는 몇몇 조직에서 5α-환원효소-1형의 매개에 의한 디히드로테스토스테론 생성의 가능성으로 추측할 수 있습니다.

원발성 무월경과 자궁이 없는 경우 염색체 검사를 시행하여 46, XX인 경우에는 선천성 뮬러관 발육부전증인 Mayer-Rekiiansky-Kuster 증후군으로 쉽게 진단할 수 있습니다. 염색체가 46, XY인 경우 가장 흔한 원인으로는 완전형 남성호르몬 무감응증후군이 있습니다. 이는 5α-환원효소 결핍증과 유사하나 사춘기 때 고환에서 분비되는 테스토스테론에서 방향족화된 에스트로겐에 의해 유방 발육이 일어나고 여성 체형으로 성장하는 경우입니다. 남성호르몬 수용체에 이상이 있기 때문에 음모 및 액와모가 거의 없고 외부 생식기관이 완전히 여성형인 점에서 감별이 됩니다.

불완전형의 남성호르몬 무감응증후군과 Reifenstein 증후군에서는 남성호르몬에 대한 반응정도에 따라 애매모호한 외부 생식기관을 보여 본 질환과 가장 유사하나, 사춘기 때 남성의 2차 성징이 없고 여성형 유방의 발달을 보이며 정자 생성이 없다는 점에서 감별이 가능하고, 융모성 성선자극호르몬 자극검사에서 혈장 테스토스테론과 DHT의 정상적인 증가 소견이 있다는데 그 차이가 있습니다.

Ⅴ. 치료

치료는 성 주체성 결정이 어느 쪽이냐에 따라 달라지며 성 주체성 결정 시에는 음경 크기와 가족의 문화적 상황에 대한 고려를 충분히 해야 합니다.

이 질환이 4~6세 이전에 진단된 경우 일반적으로 남성으로의 선택이 선호됩니다. 남성으로 결정이 되면 잠복 고환증과 요도하열이 외과적으로 교정되어야 하며 사춘기 때 충분한 남성화를 위해 남성호르몬제의 처방이 필요합니다. 영아기 환자에 있어 음경 크기의 증가를 위해 디히드로테스토스테론 크림을 도포하는 경우가 있는데 아직 장기간 치료에 대한 효과와 안정성이 확립되어 있지 않습니다.

치료가 적절한 경우 생식 능력이 있는 경우도 보고되고 있습니다.

음경의 크기가 매우 작거나 여성으로 양육되어 여성으로 결정된 경우 기본적인 치료는 완전형의 남성호르몬 무감응증후군과 비슷하고 충분한 정신과적 평가와 상담이 필요합니다.

사춘기가 되면 남성화가 일어나고 악성 종양 발생의 가능성이 있으므로 고환은 진단 즉시 제거해 주는 것이 원칙이며 여성화를 촉진시키기 위해 적절한 시기에 여성호르몬 보충요법이 행해져야 합니다.

성생활을 원하는 경우 피부 이식을 이용한 수술, 환자의 대장을 이용한 질 성형술을 시행할 수 있으나 수술 후 질 협착증이 생기기 쉬우므로 성생활을 시작하는 시기에 시행하는 것이 좋습니다.

[참고문헌 및 사이트]

5α-환원효소 결핍증 1예. 대한산부회지 2007; 50(3): 550-4.
Kim SH, Kim SK, Kim GH, Kang BM, Yoo HW. A novel frameshift mutation in the 5α-reductase type 2 gene in Korean sisters with male pseudohermaphroditism. Fertil Steril 2006; 85(3): 750e9-12. Andersson S, Berman DM, Jenkins EP, Russell DW. Deletion of steroid 5 alpha-reductase 2 gene in male pseudohermaphroditism. Nature 1991; 354: 159-61.
Thigpen AE, Davis DL, Gautier T, Imperato-McGinley J, Russell DW. Brief report: the molecular basis of steroid 5 alpha-reductase deficiency in a large Dominican kindred. N Engl J Med 1992; 327: 1216-9.
Kupfer SR, Quigley CA, French FS. Male pseudohermaphroditism. Semin Perinatol 1992; 16: 319-31
http://www.emedicine.com/ped/topic652.htm
http://www.nlm.nih.gov
http://www.lpch.org/DiseaseHetitlehInfo/HetitlehLibrary/genetics/trisomy.html
http://www.bohoon.co.kr/
http://www.rarediseases.org
http://en.wikipedia.org/wiki/Edwards_syndrome