급성 간부전의 치료

위중한 급성 간부전 환자가 간 이식을 받지 않고 내과적 치료만으로 자연 회복될 확률은 그 원인에 따라 다른데, 우리나라의 경우 전체적으로 20-25%에 불과합니다. 응급 간이식은 급성 간부전 환자에서 장기 생존을 기대할 수 있는 가장 확실한, 확립된 치료입니다. 하지만, 간이식은 비용이 많이 드는 고도의 기술과 경험을 요하는 시술이며, 특히 간이식 공여자가 부족한 우리나라 실정에서는 내과적 집중 치료가 중요합니다. 내과적 집중 치료는 간부전 환자가 자연 회복될 때까지 혹은 간이식을 받을 때까지 환자 상태를 유지 혹은 호전시키는 최선의 치료를 말합니다. 원인에 따라 특이적인 치료제가 있는 경우도 있지만 이러한 경우는 많지 않습니다. 최근에 급성 간부전 발생 초기에 투여하여 생존률을 향상시킬 수 있음이 확인된 약물도 있습니다.

1. 진단과 초기 평가

급성 간부전 환자는 입원하여 자주 모니터링하여야 하므로, 중환자실에 입실하는 경우가 많습니다. I단계의 간성 뇌증 환자는 일반 병실에서 진료하는 것이 가능하지만 가능하다면 중환자실에 입실시키는 것이 바람직하며, II단계 이상의 간성 뇌증 환자는 중환자실에 입실하는 것을 권유합니다. 상당수의 환자들이 결국 간이식을 받아야만 생존할 수 있으므로, 평가 과정의 초기에 간이식이 가능한 의료기관과 연락하고 이식에 적합한 환자를 이송할 준비를 시작하는 것이 좋습니다.

2. 원인 규명과 원인 특이적 치료

급성 간부전의 원인은 환자의 예후를 결정하는 가장 중요한 요인이고, 원인에 따라서는 예후를 현저히 개선시킬 수 있는 치료가 있기도 합니다. 따라서, 급성 간부전의 정확한 원인을 찾는 것은 매우 중요하며, 최선의 노력을 기울여야 합니다. 급성 간부전의 원인으로 가장 흔한 것은 바이러스성 간염과 약물인데, 우리나라의 경우 B형 간염과 생약제제가 가장 흔한 원인입니다. 최근에는 A형 간염이 원인인 경우가 급격히 증가하고 있습니다. 약물의 경우 정식 처방약뿐 아니라 처방 없이 살 수 있는 약제들, 건강 보조식품, 한약, 각종 민간요법, 독버섯 등도 급성 간부전의 흔한 원인입니다. 따라서 환자가 복용한 모든 약물, 한약(약초), 식품보조제에 관한 자세하고 철저한 정보를 얻는 것이 중요합니다. 이외에도 자가면역성 간염, 윌슨병 등도 원인이 될 수 있습니다.

아세트아미노펜 중독으로 판명되거나 의심되는 경우, 그 외의 원인이라도 간성 뇌증 1-2단계의 급성 간부전환자에게 고용량 N-아세틸시스테인(NAC)를 투여하면 생존률이 증가됨이 입증되었습니다. 아세트아미노펜을 복용한지 4시간 이내의 환자의 경우에는 활성탄을 먼저 투여한 후 N-아세틸시스테인을 투여합니다. 독버섯 중독이 의심되는 환자에게 페니실린 G와 고용량 실리마린 투여가 도움이 될 수 있습니다.

3. 내과적 집중 치료

1) 간성 뇌증과 뇌부종의 치료

환자를 중환자실로 옮기고 침대 머리를 30도 올린 자세로 환자를 눕히며, 환자를 자극하는 일은 최소한으로 합니다. 간성 뇌증의 초기 단계에는 가능하다면 안정제의 투여는 피합니다. 하지만, 발작이 있는 경우에는 phenytoin과 저용량 benzodiazepine 등의 항경련제로 치료합니다.
상승된 뇌압을 낮추기 위해 만니톨을 투여합니다. 만니톨은 급성 간부전 환자를 대상으로 한 대조 연구에서 생존 연장이 증명된 뇌부종 치료의 근간이 되는 약물입니다. 두개내압 모니터링은 두개 내압 상승과 뇌관류압 감소를 진단하기 위하여 시행할 수 있습니다. 두개내압 모니터링이 이론적으로는 바람직하지만 출혈의 위험성이 있으므로 환자의 득실을 따져 시행 여부를 결정합니다.
이외에도 아직 생존 연장이 증명된 것은 아니지만 과호흡, 속효성 barbiturate 투여, 저체온(32-34oC) 요법 등이 사용되고 있습니다.

2) 감염 치료

세균과 진균 감염을 검출하기 위한 정기적인 감시 배양을 가능한 한 조기에 시행하고 그 결과에 따라 즉각적인 치료를 시행합니다. 항생제와 항진균제의 예방적인 투여를 고려할 수도 있으나 전반적인 예후를 개선하는 지의 여부는 아직 밝혀진 바 없습니다.

3) 혈액응고장애 교정

간이 혈액응고인자를 합성하는 기능을 반영하는 프로트롬빈 시간은 급성 간부전 환자의 예후를 반영하는 신속하고도 민감한 지표입니다. 혈액응고장애는 신선동결혈장 수혈로 일부 교정할 수 있으나, 일반적인 상황에서 추천되지는 않고, 환자가 출혈을 하고 있거나 출혈의 위험이 있는 침습적인 시술을 앞두고 있는 경우에만 추천됩니다.

4) 위장관 출혈 예방

중환자실에 입원중인 급성간부전 환자에게는 스트레스와 연관된 위장관 출혈을 예방하기 위해 위산억제제인 H2 차단제나 프로톤 펌프 억제제(혹은 sucralfate)를 예방적으로 투여합니다.

5) 혈역학적 불안정 교정 및 신부전 교정

급성 간부전 환자에서는 수액 보충과 충분한 혈관 내 용적 유지를 위하여 세심한 주의를 기울여야 합니다. 혈역학적으로 불안정안 환자에게 폐동맥 카테터를 삽입하여 충분한 수액이 공급되고 있는지를 확인합니다. 수액 공급만으로 적절한 혈압을 유지할 수 없는 환자에게는 전신적인 혈관수축제를 투여합니다.
급성신부전으로 인해 투석이 필요한 경우, 간헐적 요법보다는 연속적 요법이 추천됩니다. 연속적 요법을 받은 경우에는 간헐적 요법과는 달리 체액의 급속한 이동을 피할 수 있어 혈역학적으로 더 안정되고 뇌관류압 역시 좀더 잘 유지할 수 있기 때문입니다. 신기능 장애시 전해질 장애 또한 흔히 나타나므로 혈장 전해질 농도도 세심하게 모니터링해야 합니다.

6) 대사성 합병증 예방 및 교정

급성간부전 환자의 경우 대사성 항상성을 조심스럽게 유지해야 한다. 당, 인산, 칼륨, 마그네슘과 같은 전반적인 영양 상태를 자주 모니터링하고 장애 발생 시 이를 교정해야 합니다. 특히 저혈당에 유의하여야 하며, 포도당 용액을 지속적으로 정맥 공급합니다.

7) 간이식

간세포가 생명을 유지할 수준으로 재생되지 않은 급성 간부전 환자의 경우, 간이식은 생존률을 높일 수 있는 가장 확실한 치료입니다. 그러나, 간이식을 하더라도 모든 환자들이 회복되어 생존하는 것은 아닙니다. 급성 간부전 환자의 이식 후 생존율은 80-90%에 이르는 것으로 보고되고 있습니다. 이식 전 병세가 오래되거나, 심할수록 이식 후 생존률이 낮습니다.