​자궁경부암의 방사선 치료 과정

자궁경부암에 대한 방사선 치료는 1900년부터 시행되어 왔고, 자궁경부암의 전 병기에서 시행할 수 있는 치료방법으로 자궁경부암 치료에 있어 매우 중요한 치료 방법입니다.

자궁경부암에서 방사선 치료 방법은 크게 외부 방사선 치료(external radiotherapy)와 강내 근접 방사선 치료(intracavitary brachytherapy)로 나눌 수 있는데 일반적으로 이 두 가지 방법을 병행 혹은 순차적으로 사용하지만, 일부 환자들에서는 병기나 수술 여부, 잔류암 여부 등에 따라 한 가지 방법만을 사용할 수도 있습니다.

1. 외부 방사선 치료의 과정

외부 방사선 치료는 전자를 가속시켜 고에너지의 방사선을 발생하는 장치인 선형가속기(linear accelerator; LINAC)를 이용하여 방사선 치료를 시행합니다. 외부 방사선 치료는 넓은 범위에 방사선 치료를 시행할 수 있기 때문에 자궁경부암에서 자궁경부의 병변 이외에도 암이 퍼질 수 있는 자궁 주위 조직, 질, 골반 림프절 등을 모두 포함하여 방사선치료를 시행하게 됩니다.

1) 모의치료계획

외부 방사선 치료를 시행하기 전에 선형가속기와 유사한 형태의 모의치료기를 이용하여 방사선치료 부위를 정하는 모의치료(simulation) 과정을 수행하여야 합니다. 먼저 환자는 모의치료기의 침대에 똑바로 누운 상태에서 일반 모의치료기를 이용하여 모의치료를 시행하기도 하지만, 일부 병원에서는 방사선치료로 인한 소장의 급성 염증 반응을 최소화하기 위하여 엎드린 자세로 골반부의 소장을 복부쪽으로 밀어내는 기구를 이용하여 모의치료 계획을 시행하기도 합니다.
자궁경부암의 외부 방사선치료는 일반적으로 4방향, 즉 환자의 앞, 뒤, 양쪽 옆에서 방사선을 조사하게 되는데 각 방향에서의 치료 범위를 일반 모의치료기를 이용하여 정한 후 X-선 사진을 찍고, 그 범위 및 치료 중심선을 레이저를 이용하여 정확하게 환자의 몸에 표시하게 됩니다. 이렇게 표시된 선은 방사선치료 시에 선형가속기실의 레이저에 맞춰서 모의치료 시에 정한 방사선범위와 동일한 범위에 방사선치료가 시행될 수 있도록 하기 때문에 외부방사선치료가 끝날 때까지 지워지지 않도록 주의하여야 하며, 지워지는 것을 방지하기 위하여 점 문신을 합니다.

최근의 방사선치료는 3차원 입체 영상을 통하여 정확한 장기 위치를 확인하여 치료 계획을 세우기 때문에 CT-모의치료기를 이용하여 치료 부위의 CT 영상을 얻은 후 치료 계획을 수행하기도 합니다.

2) 방사선 치료 계획

방사선 치료 계획은 방사선치료 계획을 할 수 있는 컴퓨터 시스템을 이용하여 설계합니다. CT-모의치료기를 이용하여 얻어진 CT 영상에서 직장, 방광, 자궁 등의 주요 장기와 치료하고자 하는 부위(종양 및 골반 림프절을 포함하는 부위 등)를 그린 후 3차원 입체 영상으로 재조합한 다음 방사선치료 범위를 정하게 됩니다.

방사선 치료 범위는 일반적으로 자궁 경부의 종양, 질의 위쪽 부위, 자궁 주위 조직, 내장골 림프절 부위(internal iliac lymph nodes area), 외장골 림프절 부위(external iliac lymph nodes area),총장골 림프절 부위(common iliac lymph nodes area) 등을 포함합니다. 방사선치료 범위 결정 후 방사선치료의 방향을 결정하고, 조사되어지는 방사선량을 방사선치료 계획 컴퓨터를 이용하여 계산합니다.

일반적으로 포함되는 방사선치료 범위 이외에도 종양의 침범 부위와 CT, MRI, PET-CT 등의 영상 검진 결과들을 고려하여 각 환자에게 맞는 방사선치료 범위를 정하게 되므로 필요에 따라 복부 대동맥 림프절 부위(para-aortic lymph nodes area), 서혜부 림프절(inguinal lymph nodes area), 질 하부 및 회음부, 직장이나 방광 등도 방사선치료 범위 내에 포함될 수 있습니다.

치료 범위 안에서 방사선치료가 필요 없는 부위에 대해서는 방사선이 들어가지 않도록 합니다. 미리 계획된 방사선치료 부위의 모양을 만들어 주는 다엽콜리메이터(multi-leaf collimator; MLC)라는 장치가 선형가속기 내부에 있어 방사선치료 시에 환자에 맞는 방사선 조사 모양을 실시간에 만들어서 방사선치료를 시행하고 있으며, 환자 개개인에 맞춘 차폐물을 제작하기도 합니다.

3) 외부 방사선치료 실시

외부 방사선치료는 모의치료 시와 동일한 자세로 환자의 골반부에 그려진 치료 중심선을 레이저에 맞춘 후 방사선치료 계획에 따라 계산된 방사선 치료 방향과 방사선량을 환자가 움직이지 않는 상태에서 선형가속기를 돌려가면서 10-15MV의 고에너지 방사선을 환자의 치료 범위에 조사합니다. 방사선이 조사되어지는 시간은 치료방향마다 약 1-2분 정도 걸리며, 한 번 방사선치료 시 약 10분 정도의 시간이 소요됩니다.

환자의 몸에 흡수되는 방사선의 조사량은 ‘그레이(Gray; Gy)’라는 단위로 표시하는데 일반적으로 외부 방사선치료는 하루에 한 번씩 1.8-2.0Gy 정도의 방사선량을 조사합니다.

보통 병기 IA2기부터 병기 IIA기까지 환자들에서는 총 45-50Gy 정도의 방사선량을 조사하게 되는데 5-6주에 걸쳐 외부 방사선치료를 시행하고, 병기 IIB 이상에서는 방사선 조사 후 자궁 주위 조직과 골반 림프절 부위로 방사선 조사 범위를 줄여서(coned-down field) 5.4-9Gy 정도의 추가조사(boost radiotherapy)를 시행하기도 합니다.

일부 환자들에서는 외부 방사선치료 기간 중 강내 근접 방사선치료와 병행하여 치료할 수 있는데, 이때 개별화된 중앙차단 차폐물(individualized midline block)을 이용하여 강내 근접 방사선치료의 범위를 제외한 후 외부 방사선치료를 시행함으로써 방사선으로 인한 요관과 방광의 합병증 발생을 감소시킬 수 있습니다.

실제 외부방사선 치료 횟수 및 일회 방사선량, 총 방사선량, 방사선 치료 기간, 방사선 조사 범위 축소 시기, 추가 방사선 시행 여부, 강내 근접 방사선치료시기, 중앙차단 차폐물 시행시기 등은 각 병원의 치료 방침, 병기, 환자의 전신상태, 수술이나 항암제 시행 여부, 방사선에 대한 종양의 반응 정도 등 여러 요인들로 인하여 환자들마다 차이가 있을 수 있기 때문에 방사선치료 시행 시 환자의 상태를 가장 잘 알고 있는 담당 방사선종양학 전문의의 결정에 따라 방사선치료를 시행해야 합니다.

4) 외부 방사선치료 검증

외부 방사선치료 기간 중 실제 조사되는 방사선을 이용하여 영상을 얻은 후 치료 계획 시의 영상과 비교하여 오차가 발생하는지 여부를 치료 기간 동안 정기적으로 검증합니다.

2. 강내 근접 방사선치료의 과정

근접 방사선치료는 감마선을 발생시키는 동위원소를 사용하여 방사선치료를 시행하는 것입니다.
외부 방사선치료와 다른 점은 외부 방사선치료는 비교적 넓은 부위에 방사선치료를 시행하는 반면, 근접 방사선치료는 동위원소로부터 가까운 거리에는 많은 방사선이 조사되지만 먼 거리에는 급격히 방사선량이 감소하게 된다는 것입니다. 따라서, 종양이 있는 국소적인 부위에 많은 양의 방사선을 조사하면서 정상 조직들을 보호하고자 할 때 사용하는 방사선치료 방법입니다.

1) 근접 방사선치료의 종류

근접 방사선치료는 선량률(dose rate: 단위시간당 조사되는 방사선량)에 따라 고선량률 근접 방사선치료와 저선량률 근접 방사선치료로 나눌 수 있습니다.

고선량률 근접 방사선치료는 주로 이리듐(192Ir)이나 코발트(60Co) 동위원소를 사용하여 근접 방사선치료를 시행하는 것이고, 저선량률 근접 방사선치료는 주로 세슘(137Cs)이나 라듐(226Ra) 동위원소를 사용하게 됩니다.

치료효과는 이 두 치료방법 간에 차이가 없으나, 치료방법에 있어 저선량률 근접 방사선치료는 1-2회에 걸쳐 시행하지만 1회 치료시 치료시간이 길어 2-3일 정도 입원하여 치료를 받습니다. 반면 고선량률 근접 방사선치료는 1회 치료시간이 수십분 정도로 입원이 필요 없고 저선량률 근접 방사선치료에 비해 1회 치료시간이 짧지만, 1주일에 2-3회씩 전체 치료 횟수는 6-10회 정도 시행해야 하기 때문에 전체 치료 기간은 3-4주 정도의 시간이 소요됩니다.

2) 근접 방사선치료 기구

자궁경부암에서 시행하는 근접 방사선치료를 ‘강내 근접 방사선치료’라고 하는데, 이때 탠덤(tandem)과 난형체(ovoid)라는 기구를 사용하게 됩니다.

탠덤은 속이 비어 있는 긴 막대기 형태로 자궁강 내로 삽입하게 되고, 난형체는 끝이 동그란 기구로 자궁 경부와 질 위쪽 사이에 놓이게 됩니다. 이 기구들을 환자가 똑바로 누운 상태에서 질을 통하여 삽입한 후 치료계획에 따라 동위원소를 기구 내로 넣어 치료를 합니다.

3) 강내 근접 방사선치료 대상 환자 및 치료시기

강내 근접 방사선치료는 자궁경부암 환자에서 종양이 있는 자궁경부에 많은 방사선을 조사함과 동시에 자궁과 인접한 방광 및 직장에는 방사선이 적게 조사함으로써 정상 조직의 합병증을 최소화하고 종양을 제거할 수 있는 매우 중요한 치료입니다. 하지만 강내 근접 방사선치료는 작은 범위에 대해서만 치료가 가능한 치료방법이기 때문에 림프절을 포함하여 골반 내의 넓은 범위를 치료하고자 할 때는 외부 방사선치료를 시행해야 합니다.

그러므로, 다음과 같은 환자들에서 강내 근접 방사선치료를 시행할 수 있습니다.

• 자궁상피내암 환자나 림프절 전이가 거의 없는 IA1 병기환자에서 수술 없이 방사선치료만 시행할 경우나, 수술이 가능한 I-IIA 병기 환자에서 자궁절제술 후 질 부위의 절제면에서 질 부위 절제면에서 종양이 발견되거나 침윤성 암으로 발전되기 전단계의 조직 이상인 상피내암이나 질 상피의 형성이상(dysplasia) 등이 발견된 경우
• 수술이 불가능한 IIB-IVA 병기 환자에서 외부 방사선치료와 병행하여 치료할 경우 (방사선 단독치료 또는 동시 항암화학-방사선치료를 시행하는 경우)
• IIB-IVA 병기 환자에서 외부 방사선치료와 병행하여 치료하는 경우

자궁절제술을 한 다음 강내 근접 방사선치료를 시행할 때에는 탠덤을 사용할 수 없고, 난형체 또는 실린더와 같은 강내 근접 방사선치료 기구로 수술 상처가 회복된 후 시작하게 됩니다.

외부 방사선치료와 병행할 때에는 종양의 크기 및 병기, 외부 방사선치료에 대한 종양의 반응 등을 고려하여 강내 근접 방사선치료 시기를 결정하게 되는데, 빠른 경우 외부 방사선치료 시작 후 2-3주가 경과한 때부터 병행하여 치료할 수도 있고, 외부 방사선치료 중 추가 조사 시기에 병행하거나 또는 외부 방사선치료 종료 후에 시행할 수 있습니다.

근접 방사선치료 횟수 및 총 방사선량은 종양의 크기, 병기, 근접 방사선치료 전에 시행된 외부 방사선치료의 방사선량 등에 따라 차이가 있을 수 있기 때문에 실제 방사선 치료 시 방사선 종양학과 전문의의 소견에 따라 근접 방사선치료 시기 및 치료 횟수가 결정됩니다.