만성 투석 환자의 식이 요구량

1. 개별적인 식이 처방의 필요성

환자마다 선호하는 식품, 비용, 동반된 질환, 그리고 식이 습관이 다르기 때문에 각각의 환자를 위한 식이 처방은 개별화되어야 합니다.
투석을 시작할 때, 혹은 투석 식이에 대한 비순응의 경력이 있는 사람들을 대상으로 식이 순응도를 평가하여 참고합니다.

2. 실제 체중이 아닌 평균 체중

영양실조 상태인 투석 환자들에게 식이 섭취 권장량를 계산할 때, 실제 체중이 아닌 정상인의 평균 체중을 사용해야 합니다. 예를 들어, 만약 몸무게가 70kg 이던 환자가 영양 실조로 인해 50kg가 된 경우 환자의 현재 체중을 기준으로 처방된 식이로는 현재 체중을 유지할 뿐, 영양실조를 교정해 주지는 못합니다. 단백질과 에너지 권장량은 성, 신장, 연령, 체격조건이 동일한 건강인의 평균 체중을 기본으로 해야 합니다.

3. 단백질

1) 일반적인 고찰

단백질은 우리 몸의 성장 및 유지에 꼭 필요한 영양소입니다. 단백질은 아미노산으로 구성되어 있는데, 아미노산은 질소가 포함되어 있는 구조입니다. 아미노산의 질소 부분은 체내에서 대사되어 요소라는 물질로 변하여 신장을 통해 배설됩니다 (요산과는 완전히 다른 물질입니다). 그런데, 신장 기능이 저하되면 단백질의 대사물인 요소가 제대로 소변으로 배설되지 못하고 혈액에 축적되어 독소로 작용할 수 있습니다. 따라서 만성 신질환 환자들은 대개 단백질 함유량이 적은 저단백식이를 권장 받게 되는데, 저단백식이를 시행하는 경우에는 필수 아미노산 함량이 높은 양질의 단백질 식품을 섭취해야 단백질 부족 현상을 막을 수 있습니다.
단백질 섭취 권장량은 환자의 몸에서 단백이 합성되고 대사되는 정도, 투석을 통해 중 소실되는 단백, 인 섭취 제한을 하다보면 발생하는 단백 섭취 결핍 등을 고려하여 계획합니다. 투석 전 환자분들의 경우 하루 약 40g 정도의 저단백식이가 일반적으로 권장되고 있습니다. 투석중인 환자분의 경우에는 일반적으로 저단백식이를 권장하고 있지는 않으며, 급격하게 근육량이 주는 것을 막기 위해 필수 아미노산이 포함된 좋은 단백질을 효과적으로 섭취하시도록 강조합니다.

(1) 단백질 식품이란

• 동물성: 고기(소고기, 닭고기, 돼지고기), 생선, 해물(새우, 오징어, 조개), 계란
• 식물성: 두부, 콩

(2) 하루 단백질 식품 섭취 권장량

: 1일 1회(=1회 분량은 손바닥 1/2 크기 정도)
(체격이 크거나 잔여 신장 기능이 남아 있는 일부 환자의 경우 1일 2회 섭취도 가능함)

(3) 단백질 식품의 종류와 1접시의 양

2) 혈액투석 환자

매일 평균 체중 kg 당 1.2g의 단백질을 섭취하도록 권장하며, 섭취 단백은 적어도 50% 이상이 높은 생물학적 가치 (필수아미노산이 포함된 단백질)를 가져야 합니다.

3) 복막투석 환자

복막 투석액으로 소실되는 단백을 보충하기 위해 보통 혈액투석보다 단백질 섭취 요구량이 높습니다. 평균 체중 kg 당 1.3g (단백 결핍이 심하면 1.5g) 의 단백질을 섭취하도록 권장합니다. 섭취 단백은 적어도 50% 이상이 높은 생물학적 가치이어야 합니다. 24시간 투석액과 소변을 모아 단백 소실을 계산할 수 있습니다.

4. 에너지

1) 일반적인 고찰

60세 미만의 모든 투석 환자는 매일 kg 당 30kcal, 60세 이상에서는 매일 kg 당 30~35kcal를 권장합니다. 격렬한 육체노동을 하는 환자, 희망 체중 이하의 저체중 환자, 입원 중인 환자, 복막염 혹은 다른 스트레스 원인을 가진 환자들에서는 이보다 높은 섭취가 필요합니다.
만약 염분 제한, 단백질 제한 등으로 식사 섭취량이 감소되고 이로 인해 지속적으로 체중이 감소되고 있다면 열량 보충 식품을 간식으로 하루 한번 이상 드시도록 권장합니다. 열량보충 식품이란 신장에 부담을 주지 않으면서 충분한 에너지(=열량, 칼로리)를 공급해 주는 식품입니다. 단, 당뇨 환자의 경우 열량 보충 식품은 혈당을 상승시키므로 열량 보충 식품 섭취를 제한합니다.

(1) 100kcal(=밥 1/3공기)에 해당되는 열량보충군 식품

2) 혈액투석 환자

근육이 마르는 것을 막기 위해서 매일 평균 체중 kg 당 최소 35kcal 이상의 칼로리를 섭취해야 한다고 하지만, 실제로 이 정도의 칼로리 섭취는 어려우며 많은 혈액 투석 환자들이 평균 체중 당 23-27 Kcal 이하를 섭취하고 있습니다.
단백을 제외한 에너지 섭취량의 35%를 탄수화물이 제공하도록 하고, 그 외의 나머지 칼로리는 지방으로 충족시킵니다. 일반적인 혈액투석 과정 중 많지 않은 양의 칼로리가 흡수되며, 투석액 포도당 농도가 200mg/dL일 때 치료 당 400kcal 정도가 흡수됩니다.

3) 복막투석 환자

전체 비단백 칼로리(투석액의 포도당으로부터의 칼로리 포함)는 하루에 평균 체중 kg 당 대략 30~40kcal 가 되어야 합니다. 복막투석 환자의 전체 칼로리 섭취량의 30%는 복막투석액으로부터의 포도당 흡수에 기인 할 수 있습니다. 투석액으로부터의 포도당 흡수 정도에 영향을 미치는 인자로는 복막투석에 사용되는 용액의 포도당 농도, 투석액 저류 시간, 복강내 저류되는 투석액 용적, 교환횟수, 복막 이동 속성 등이 있습니다.

5. 지질

전체 칼로리 중 지방이 차지하는 비율이 30% 이하이고 포화지방은 10% 이하가 되어야 합니다. 중성지질과 콜레스테롤 농도 상승을 최소화하기 위해 다중불포화지방 대 포화지방의 비율은 대략 2:1 정도가 되어야 합니다. 기름기가 적은 고기를 섭취하고 저지방 유제품과 일주일에 두 번 생선을 섭취합니다.

6. 탄수화물

녹말 함량이 많은 밥, 빵, 곡류, 감자, 시리얼, 국수, 파스타 류에 탄수화물이 많이 포함되어 있어 에너지원으로 중요합니다. 중성지방 수치가 높거나 당뇨병 전 단계인 환자는 포도당이나 유당(락토스), 자당(수크로스) 같은 단순 탄수화물보다 올리고당 같은 복합 탄수화물을 권장합니다.

7. 섬유질

섬유질 섭취는 특히 복막투석 환자들의 변비 예방을 위해 중요합니다. 적합한 고 섬유질 음식물에는 통밀빵과 시리얼, 과일 그리고 채소 등이 있습니다. 이런 식품들은 칼륨 함량이 문제가 될 수 있으므로, 칼륨 수치에 따른 개별적인 조정이 필요합니다.

8. 염분

염분은 신장에 부담을 주고 혈압을 높이고 몸을 붓게 하므로 식사에서 염분 섭취량을 줄여야 신장 기능을 최대한 보호할 수 있습니다. 신부전 환자는 하루 소금 5g (나트륨 2g) 이하로 싱겁게 먹을 것을 권장합니다. 전혀 간을 하지 않아도 식품 자체가 함유하고 있는 염분을 하루에 2g 섭취하게 됩니다. 따라서 한끼 식사 시 조리에 사용하는 염분은 1g 정도면 충분합니다. 일상적인 한국인 식사는 이보다 몇 배 많은 염분을 함유하고 있습니다.
염분 섭취를 줄이기 위한 식사 방법은 다음과 같습니다.

1) 염분이 많은 다음 양념은 사용량을 제한하십시오. (염분이 높은 양념류의 소금 1g 에 해당하는 양)

2) 염분이 적은 다음의 양념을 사용하여 조리하십시오.

식초, 레몬즙, 겨자, 와사비, 고춧가루, 후추가루, 식물성 기름(참기름, 들기름, 식용유, 올리브유), 파, 양파, 마늘, 생강, 무즙, 설탕, 꿀, 녹말 (설탕, 꿀, 녹말의 경우 당뇨 환자라면 소량만 사용하십시오)

3) 염분이 높은 다음의 음식 섭취를 제한합니다.

• 국물 (찌개, 국, 물냉면, 우동 등)
• 김치 : 대신 저염 무생채나 물김치 건더기, 백김치를 소량 드십시오.
• 염장식품(장아찌, 젓갈, 자반생선), 인스턴트식품(라면), 가공식품(어묵, 햄 등)

4) 불필요한 외식 및 회식을 최대한 줄입니다.

한끼 식사로 권장되는 염분량은 1g, 나트륨 700mg입니다. 다음 식품의 나트륨 함유량을 참고하여 하루 총 나트륨 허용량을 지키도록 하십시오.

(1) 안전군

염분량 ▶▶▶▶(4개) 이하이므로 한 끼 식사로 적당합니다.

(2) 위험군

염분량▶▶▶▶▶▶(6개) 이상으로 섭취를 삼가는 것이 좋습니다.

9. 수분

수분 제한은 환자의 수분 상태, 고혈압에 미치는 염분 제한의 영향, 잔여 신기능 정도에 따라 개별화 되어야 합니다.

1) 잔여 신 기능이 충분한 환자

소변 배출량이 하루에 1L 이상인 경우, 하루 2L 수분 섭취를 권장합니다.

2) 무뇨증 환자

(1) 혈액투석 환자

수분은 하루에 1L 정도로 제한하며 투석간 체중 증가는 환자 건체중의 5%를 넘지 않도록 합니다. 그러나 영양 섭취가 불량하여 투석 간에 체중이 거의 증가하지 않는건지 확인해야 합니다.

(2) 복막투석 환자

제수량이 많다면 수분 제한은 하루에 2L로 권장합니다. 그러나 염분 제한이 안돼서 몸이 붓고, 이를 없애기 위해 자꾸 고농도의 포도당을 쓰게 되면 수분은 잘 제거될 수 있으나 고혈당, 비만, 고중성지질혈증, 복막의 변성 등의 발생할 수 있습니다. 철저한 염분 제한을 통해 필요한 최소 농도의 투석액을 사용하는 것이 중요합니다.

10. 칼륨

칼륨 (혹은 포타슘) 은 신장에서 배설하는 영양소의 하나로 야채나 채소에 많이 들어있습니다. 신장 기능이 약 30% 이하로 저하되면 칼륨이 소변을 통해 배설되지 못하고 몸 속에 쌓이게 됩니다. 몸 속에 쌓인 칼륨은 근육 증상이나 부정맥을 일으킬 수 있으므로 칼륨 섭취를 줄여야 합니다. 칼륨을 적게 섭취하려면 다음과 같이 하십시오.

1) 1단계: 야채와 과일 섭취량을 제한하십시오.

• 하루 야채 섭취량: 1일 6접시 이하(1접시 분량은 50~70g 정도입니다.)
• 하루 과일 섭취량: 1일 1~2회 이하(1회 분량은 귤 1개 크기 정도입니다.)

2) 2단계: 가급적이면 칼륨 함량이 낮은 야채와 과일 종류를 선택합니다.

3) 3단계: 조리 시 칼륨을 줄입니다.

칼륨은 물에 녹는 수용성 물질로 조리 방법에 따라 칼륨을 20~30% 줄일 수 있습니다.
야채 요리 시에 다음 방법을 이용 하십시오.

• 야채의 껍질은 벗겨서 얇게 저민 후 야채 양의 10배 물에 2시간 이상 담가둔 후 헹구어 조리합니다.
• 익힌 야채는 끓는 물에 데친 후 여러 번 물에 헹궈서 조리합니다.

11. 칼슘

건강한 사람의 1일 칼슘 섭취권장량은 1g입니다. 투석 환자는 비타민 D 결핍이 있기 때문에 식이 칼슘 요구량이 더 높은데 (하루 1.5g), 인의 섭취를 줄이기 위하여 대개 유제품을 제한하고 있기 때문에 칼슘 섭취를 많이 하기 어렵습니다. 따라서 비타민 D나 칼슘제제의 보충을 받는 환자들이 많습니다. 그러나 환자마다 부갑상선 호르몬, 인과 칼슘 수치가 다양하므로 개별화된 처방이 필수적입니다.

12. 인

인은 칼슘과 함께 뼈를 구성하는 영양소입니다. 신장 기능이 감소되면 인이 잘 배설되지 못하고 몸에 쌓이게 되는데, 그 결과 몸이 가렵기도 하고 뼈가 약해지게 됩니다. 인 수치가 높다면 아래의 방법으로 인 섭취를 줄입니다.

1) 1단계: 잡곡, 감자, 옥수수 등 인 함량이 높은 식품 섭취를 줄입니다.

• 밥은 잡곡밥 대신 쌀밥으로 드십시오.
• 국수도 메밀이나 잡곡이 많이 섞인 국수보다 소면, 우동면 등 흰국수로 드십시오.
• 빵이나 떡도 잡곡이 섞이지 않은 흰빵, 흰떡(가래떡, 백설기, 찰떡 등)으로 드십시오.

2) 2단계: 어육류를 과다하게 섭취하지 않습니다.

고기, 생선, 가금류(닭고기 등), 알류 등과 같은 어육류에는 인이 많습니다.
따라서 어육류군의 섭취량이 많아지면 인의 섭취량도 자연히 많아집니다. 하루에 섭취해야 하는 단백질 음식 (1일 1회, 1회 분량은 손바닥 1/2 크기 정도) 보다 많은 양을 섭취하지 않는지 확인해 보십시오.

3) 3단계: 우유 및 유제품 섭취를 제한합니다.

환자마다 개인별 차이가 있지만 유제품은 1일 1회 섭취하되 1컵(200cc) 정도의 유제품을 섭취하는 것이 적당합니다.

(1) 유제품 종류별 1일 섭취 권장량

13. 비타민

1) 보충

투석 환자는 비타민 식이 섭취부족, 약물이나 요독에 의한 흡수 장애, 대사작용의 변화, 투석액으로의 소실로 인해 수용성 비타민 결핍이 생기기 쉽습니다. 보충제를 투약하는 경우가 많습니다.

2) 과도한 비타민 섭취로 인한 위험

(1) 비타민 C (=아스코르빈산)

아스코르빈산 보충은 1일 60-100mg으로 제한해야 합니다. 그 이상의 용적은 아스코르빈산 대사물인 수산염(oxalate)의 축적을 초래합니다. 고수산혈증(hyperoxalemia)은 칼슘 수산염(calcium oxalate)으로 이루어진 신결석이나 내장, 연조직, 관절, 그리고 혈관에 칼슘 수산염의 축적을 일으킬 수 있습니다.

(2) 비타민 A

투석 환자들은 혈청 레티놀 결합 단백질 농도가 높고, 신장의 분해대사(catabolic)작용이 감소되어 있으며, 투석을 통해 비타민 A가 제거되지 않기 때문에 거의 항상 혈청 비타민 A 농도가 높습니다. 투석 환자에서는 비요독증 상태의 사람들에게서 나타나는 비타민 A 과다증의 다양하고 심각한 부작용 뿐 만 아니라 빈혈과 지질 및 칼슘대사 이상이 나타날 수 있습니다.

(3) 비타민 D

비타민 D 보충은 이차성 부갑상선 기능 항진증의 치료에 유용합니다. 그러나 비타민 D는 칼슘 및 인의 과도한 증가를 유발할 수 있으므로 적절한 용량을 투여하여야 합니다.

<시판되고 있는 종합 비타민 제제>

비타민 A가 포함되어 있는 제제는 모두 피해야 합니다. 또한 어떤 비타민이든 지나친 고용량 (megadose quantities)이 포함되어 있는 제제도 사용해서는 안 됩니다. 특히 비타민 C가 많이 포함된 제제도 피해야 합니다. 투석 환자용으로 제조된 비타민 보충제가 시판되고 있으므로 투석 환자들은 이 제제를 사용하는 것이 좋습니다.

말기 신부전 환자는 본인이 먹던 식습관에서부터 엄청난 식이의 변화를 요구받습니다. 이 모든 것을 일시에 완전히 시행하려고 한다면, 환자의 순응도가 떨어지면서 의욕이 떨어지고 오히려 역효과를 낼 수 있습니다. 따라서 신부전증의 식이요법은 그 중요성에 따라서 순위를 정하고 시행하는 것이 좋겠습니다. 무엇보다도 염분 섭취 제한과 단백질섭취의 조절이 가장 중요합니다. 그 다음이 칼륨, 인, 칼로리, 칼슘 등입니다. 당뇨 환자에서는 탄수화물의 적당한 조절이 추가적으로 필요합니다.
환자마다 가지고 있는 질병과 상태가 다르므로 의료진과 상담하여 각자에 적합한 식이 처방을 받고, 이를 꾸준히 실천하는 것이 중요합니다.
영양 상담 후에 특정 식품을 전혀 먹지 않는다든가 지나치게 많이 먹는다면, 잘못된 교육을 받은 것입니다. 영양 교육을 통해서 환자와 가족들은 섭취하는 음식들에 무슨 영양소가 얼마나 들었는지 대강의 정보를 유추할 수 있고 이를 통해 본인에게 권장되는 영양소를 다양한 식품을 통해 골고루 섭취할 수 있어야 합니다.