공통 가변성 면역결핍

Ⅰ. 개요

공통 가변성 면역결핍증은 면역 세포가 성숙하는 과정(maturation)에 문제가 생겨 미생물, 독소, 외부 물질 등에 대항하는 항체를 적절하게 생산하지 못하는 유전성 면역결핍 질환입니다. 보고된 바로는 공통 가변성 면역결핍증 환자의 경우 모든 종류의 혈청 내의 면역글로불린이 감소해서 외부 항원에 대항하는 항체가 제대로 생성되지 않고 세균 감염이 만성적으로 재발한다고 하며, 특히 호흡기계와 소화기계의 감염이 빈번하게 일어납니다.

환자들은 암과 같은 비정상적인 신생물(neoplasm)이 생길 확률이 높은데, 이러한 신생물들은 양성일 수도 있지만 악성일 수도 있습니다. 또한 공통 가변성 면역결핍증 환자들은 몇몇 종류의 자가면역질환에 대단히 취약하며 증상과 임상 양상은 환자마다 매우 다양하게 나타납니다.

1. 자가면역질환(Autoimmune diseases)이란?

정상적인 면역 체계는 자신의 몸을 지키기 위해 외부 물질을 공격하는데, 면역 체계의 이상으로 자기 자신을 외부 물질로 인식하여 공격하는 질환입니다.

공통 가변성 면역결핍증은 여러 가지 질병 유전자나 유전자 결손 등의 몇 가지 요인이 합쳐져서 생긴다고 추측하고 있지만 뚜렷하게 드러난 바는 없습니다. 가족력이 있는 경우를 보면 공통 가변성 면역결핍증은 상염색체 열성으로 유전되는 것으로 추측할 수 있으나 특별한 이유 없이 산발적으로 발생하는 경우도 보고된 바 있습니다.
남녀 같은 비율로 발생하며, 여성 환자들이 몇몇 자가면역질환이나 악성종양이 발생하는 비율이 높은 것으로 보고되기도 합니다.

증상은 2세 이후부터 나타나지만, 10∼30대가 되어야 확실해지며 드물게 50∼60대가 되어도 진단이 되지 않는 경우도 있습니다.

세포매개성 면역반응(cell-mediated immune response)은 세포 독성 T 세포나 자연 살해 세포처럼 세포가 직접 항원을 공격하는 면역반응을 일컫습니다. 세포 매개성 면역반응은 주로 바이러스, 효모, 곰팡이, 박테리아에 감염된 세포에서 나타나는 면역반응입니다.

체액성 면역반응(humoral immune response)은 B 세포에 의해 발현된 항체나 보체처럼 체액이나 혈액 내 존재하는 단백질에 의해 나타나는 면역반응을 말합니다. 독립적으로 항원과 반응하여 항원을 기억하여 한 번 인지된 항원이 들어오면 즉시 면역반응을 일으켜 항원을 파괴합니다.

체액성 면역과 세포매개성 면역은 독립적이긴 하나, 항체를 만들기 위해서 서로 상호작용을 하므로 완전히 독립되어 있는 것은 아닙니다.

이 모든 과정은 최종적으로 항체, 즉 면역글로불린을 만들어내는 것입니다. 면역글로불린은 다섯 가지로 구분되는데 이름은 IgA, IgD, IgE, IgG, IgM입니다. 이 항체들은 감염 시 백혈구를 돕게 되는데 백혈구는 세균이 침입하면 세균에 대해서 저항하고 공격하는 면역 체계에서 중요한 역할을 하는 세포입니다.

Ⅱ. 증상

공통 가변성 면역결핍증을 앓는 환자들은 만성적으로 반복되는 감염을 경험합니다. 주로 호흡기계와 소화기계가 자주 감염되는데, 공통 가변성 면역결핍증은 미생물에 대해 저항하는 항원을 생산하는 능력이 저하되어 있는 질환이므로 주로 호흡기계 감염이 자주 재발하거나 지속되는 경우가 많습니다. 공통 가변성 면역결핍증에서 흔한 세균 감염은 다음과 같습니다.

• 만성 부비동염(Chronic sinusitis)
  : [증상] 두통, 통증, 압통, 발열



• 중이염(Otitis media)
  : [증상] 통증, 발열, 청력 감퇴, 중이염이 잘 치료되지 않으면 난청이 될 수 있습니다.



• 폐렴(Pneumonia) 및 주폐포자충 폐렴(Pneumocystis carinii pneumonia)
  : [증상] 발열, 오한, 두통, 호흡곤란, 심한 기침, 흉통



• 하부 호흡기계 감염: 만성 기관지염과 기관지 확장증을 동반하는 하부 호흡기계 만성 감염
  : [증상] 천명음, 호흡곤란, 가래가 끓는 심한 기침, 발열, 흉통

이와 같은 감염증은 적절하게 치료하지 않는다면 생명을 위협하는 상태로 악화될 수 있습니다.
공통 가변성 면역결핍증은 원충(Protozoa: 단세포 기생체)인 람블 편모충(Giardia lamblia) 감염에 의해서 반복적으로 소장에 염증이 생기며, 몇몇 환자들은 전혀 증상이 없을 수도 있지만, 복부 불편감, 설사, 오심, 쇠약, 식욕감퇴, 체중감소, 영양실조 등의 증상이 나타날 수 있습니다.

혹은 캠필로박터(Campylobacter)균과 같은 소화기계의 세균 감염이 생기기 쉽습니다. 이러한 감염에 노출되면 설사를 하면서 영양실조에 빠질 수 있습니다.

또한 소화기계에 악성 종양 등의 비정상적인 성장 조직인 신생물(Neoplasm)이 생길 확률이 높으며, 이러한 신생물은 양성일수도 있고 악성일 수도 있습니다.

공통 가변성 면역결핍증 환자의 15%가 소화기계 암이나 림프종이 생길 가능성이 높다고 알려져 있습니다. 이 질환은 남성보다 여성에게서 더 많이 생기고 40∼50대에 호발한다고 합니다. 그리고 피부, 폐, 비장, 간 조직에 비건락 육아종(Noncaseating granuloma)이 생기기도 합니다.

• 림프종
  : 림프절 비대와 비장 비대, 발열, 체중 감소, 림프구 증가 등

면역혈소판감소자색반병(Immune Thrombocytopenia Purpura)이 나타날 수 있습니다. 면역혈소판감소자색반병은 자가면역질환으로 추측하고 있으며, 혈소판이 심하게 감소되어 멍이 쉽게 들고, 피부에 점상 출혈이 생기고, 여러 장기에서 출혈이 생길 수 있습니다.

류마티스성 관절염이 생기기도 하는데, 류마티스성 관절염은 주로 관절에서 염증을 일으키지만 전신에 영향을 주는 질환이며, 힘줄과 인대, 근육에 쇠약과 염증이 생기고, 골밀도가 감소하는 등의 증상을 보입니다. 그리고 관절통증을 주로 호소하는 관절염이 생기기도 합니다.

드물게 자가면역질환인 전신성 홍반성 루푸스(Systemic Lupus Erythematosus)가 공통 가변성 면역결핍 환자들에게서 나타납니다. 전신성 홍반성 루푸스(Systemic Lupus Erythematosus)는 여러 장기의 기능장애와 염증을 특징으로 하는 결합 조직 질환으로 어느 장기에 어느 정도로 루프스가 침범하였느냐에 따라 다양한 증상을 나타냅니다. 환자에 따라 증상이 아주 가벼울 수도 있고 심각할 수 있으며, 특별한 이유 없이 악화와 회복을 반복합니다. 특징적인 증상으로 심한 피로감이 나타나고 열이 나며, 분비선이 붓고, 식욕이 저하되어 체중이 감소하며, 두통, 어지러움, 탈모, 전신부종이 나타납니다. 또한 전신성 홍반성 루푸스 환자의 90%가 관절염, 관절통, 전신 통증을 겪습니다. 대부분의 환자들이 빛에 대한 피부 과민반응 등의 피부이상이 생겨 콧등과 양쪽 광대뼈 주변이 붉은 색으로 변하는데 이것이 나비모양을 닮았다고 하여 나비 발진(butterfly rash)이라고 합니다.

이 외의 자가면역질환이 나타나기도 하는데, 항체가 자신의 간세포를 공격하여 염증을 일으키고 간에 상처를 남기는 자가면역성 간염이 생깁니다. 증상으로 권태감, 오한, 식욕감퇴, 황달, 발열이 나타나고, 심하면 자가면역성 간염이 간경화나 간부전으로 악화되기도 합니다.

피부 근육염(Dermatomyositis)이 생기기도 합니다. 피부 근육염은 자가면역을 그 원인으로 추측하고 있으며 피부와 근육에 퇴행성 변화와 염증을 보이는 진행성 결합 조직 질환으로, 증상으로 근육 경직, 통증, 허약감, 근육 위축, 눈꺼풀에 검붉은 색 발진 등의 이상이 생깁니다. 눈꺼풀의 검붉은 색 발진은 고트론 증후군(Gottron`s sign)의 일부로서 고트론 증후군이 생기면 손가락 마디, 팔목, 무릎 표면에 검붉은 색의 뿔 같은 것이 자라고, 상체와 목, 얼굴에 홍반이 생깁니다.

Ⅲ. 원인

공통 가변성 면역결핍증의 원인은 아직 완전히 밝혀지지 않았습니다. 상염색체 열성과 같은 유전자의 문제로 인해 생기는 것이라고 추측되고 있지만 다음과 같은 경우 후천적으로 생기기도 합니다.

• 선천성 풍진 증후군(Congenital Rubella Syndrome)에 의한 공통 가변성 면역결 핍증
  선천성 풍진 증후군은 임신 초기에 산모가 풍진 바이러스(German measle Virus)에 감염되어 생깁니다. 선천성 풍진 증후군에 걸린 유아들은 난청, 선천성 심장 질환, 간과 비장비대, 정신지체 등의 증상이 나타납니다. 선천성 풍진 증후군을 가진 사람들에게서 공통 가변성 면역결핍증이 나타난다고 일부 학자들이 주장합니다.



• 엡스타인 바 바이러스(Epstein-Barr Virus : EBV) 감염에 의한 공통 가변성 면역결핍증
  엡스타인 바 바이러스(Epstein-Barr Virus: EBV) 감염을 앓고 난 이후에 공통 가변성 면역결핍이 생긴 경우도 있었습니다. 엡스타인 바 바이러스는 일반적으로 많이 퍼져 있으며, 전염성 단핵구증을 유발시키지만 오랫동안 영향을 미치지는 않습니다.

Ⅳ. 진단

공통 가변성 면역결핍은 다양한 진단 검사와 전문의의 신체 검진, 병력 청취, 특징적인 신체 소견과 증상의 관찰, 가족력 청취, 진단 병리 검사를 통한 면역 상태를 확인하여 이 모든 내용을 종합하여 진단이 내려집니다.

혈액을 통해 면역 세포와 면역글로불린의 변화를 확인하는 것이 중요합니다. 혈청을 이용한 진단 병리 검사를 통해 모든 면역글로불린 수치가 저하되어 있음을 알 수 있습니다. 또한 이러한 검사 결과가 정상인 경우도 있으나 이럴 때는 B 세포 수치를 확인해 보아야 합니다. 공통 가변성 면역결핍에서는 B 세포가 항체 생산에 문제가 있으므로 B세포가 감소되어 있습니다.

또한 공통 가변성 면역결핍증의 특징적 증상인 신생물과 림프절의 비대를 찾아 볼 수 있습니다. 림프절 조직검사로 결절성 림프 증식증(Nodular Lymphoid Hyperplasia)과 같은 이상을 찾을 수 있습니다. 또한 자세한 영상 촬영 검사와 조직 검사로 피부, 폐, 비장과 간에서 비건락 육아종(비치즈형육아종: Noncaseating granuloma)과 같은 과립 염증성 결절을 발견할 수 있습니다.

산정특례 진단기준

산정특례 진단기준 : 면역 세포가 성숙 하는 과정(maturation)에 문제가 생겨 미생물, 독소, 외부 물질 등에 대항하는 항체를 적절하게 생산하지 못하는 유전성 면역결핍 질환 혈청 내 면역글로불린(immunoglobulins)의 현저한 저하를 보이는 면역 결손을 보임 ※임상증상 : 만성 부비동염, 중이염, 폐렴, 만성 기관지염, 람플 편모충(Giardia lamblia), 악성림프종, 악성빈혈, 류마티스성 관절염, 피부근육염 등 ※진단방법 : 영상검사, 특수 생화학/면역학 검사 도말/배양검사, 조직학 검사

Ⅴ. 치료

공통 가변성 면역결핍증의 치료는 각각의 환자에 맞춘 전신적이고 포괄적인 계획을 기초로 하여, 혈액계 전문의, 소화기계 전문의, 호흡기계 전문의, 면역계 전문의 등 각 분야 전문의들의 팀을 이룬 협동이 필요합니다.

일차적인 치료의 목표는 면역 세포의 기능 장애로 인해 떨어진 면역력을 높여 주는 것인데, 정기적으로 면역글로불린(감마글로불린)을 투여하여 면역력을 높일 수 있습니다. 혈장에서 얻어진 면역글로불린은 정맥이나 근육으로 투여됩니다. 이 치료는 공통 가변성 면역결핍증에서 나타나는 여러 가지 증상과 반복되는 감염을 예방하는데 도움이 됩니다.

정맥으로 투여한 면역글로불린에 부작용이 아주 드물게 나타나는데 가벼운 두통, 발열에서 쇼크까지 나타날 수 있습니다. 면역글로불린 투여에 부작용을 보이는 환자들은 염증 반응을 억제시키는 항히스타민제나 비스테로이드성 항염증제(NSAIDs)를 복용하는 것이 좋습니다. 드물게 스테로이드제인 하이드로코르티손(Hydrocortisone)을 면역글로불린에 의한 부작용을 조절하기 위해 사용할 수 있습니다.

공통 가변성 면역결핍증은 면역기능이 약화되어 쉽게 감염증이 생기므로 감염증을 발견하는 즉시 항생제를 투여하여 다양한 세균 감염을 치료해야합니다.

공통 가변성 면역결핍증에서 나타나는 자가 면역 반응으로 인해 악성 빈혈이 생겼을 경우 비타민 B12를 투여하여 악성 빈혈을 조절할 수 있습니다.

심한 혈소판 감소증이 있는 환자는 아스피린과 같이 혈소판의 기능을 억제시키는 약을 피해야 합니다. 다른 면역결핍 질환이 있는 경우처럼 분류 불능형 면역 결핍증 환자들도 생균 백신을 접종해서는 안 됩니다. 왜냐하면 저하된 면역 체계가 바이러스 균주를 방어하지 못해 발병할 수 있기 때문입니다.

미국식약청(FDA) 전문의들은 면역기능이 심하게 저하된 사람들은 생과일이나 야채 주스를 피하고 멸균된 음식을 섭취하도록 권하고 있습니다. 멸균되지 않은 주스는 세균을 포함하고 있을 가능성이 있고, 이 세균이 면역이 억제된 환자들에게서 감염을 일으킬 수 있기 때문입니다.

가족과 환자를 위해 유전상담을 하는 것이 도움이 될 것이며, 추가적인 치료로는 증상의 완화를 목표로 하는 대증요법과 각종 부작용과 합병증을 조절하고 완화시키기 위해 지지요법을 시도할 수 있습니다.

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