치료

1. 전이성뇌종양의 치료방법

1) 치료원칙

전이성 뇌종양에 대한 치료에 대해서는 수십 년 동안 많은 논란이 있어 왔으나 전이성 뇌종양의 예후는 매우 나쁘기 때문에 치료의 목적은 삶의 질을 높이면서 생존연장을 이루는데 있습니다. 과거에는 전이성 뇌종양이 발견되면 이른바 암의 말기로 생각하고 적극적인 치료를 시행하지 않았는데, 최근에는 여러 가지 새로운 치료 약제들이 개발되면서 4기 암 환자도 적극적인 치료를 받게 되었습니다. 전이성 뇌종양은 다양한 신경학적 결손을 일으켜 원발암에 대한 효과적인 항암치료를 받는 것을 어렵게 하지만, 이에 대한 적극적인 치료가 중요합니다.

최근 수년 간 여러 가지의 치료방법이 이용되고 있는데, 이들 중 가장 중요한 것은 스테로이드, 방사선 치료, 수술 및 정위적 방사선 수술 등입니다.항암화학요법이나 근접방사선 요법 등도 효과가 있다고 보고되고 있으며, 어떠한 치료방법이 가장 적절한지는 각 환자의 임상적 특성에 따라 고려되어 집니다.

전이성 종양내의 출혈이나 갑자기 상승된 두개강 내압에 의한 뇌탈출과 같은 응급상황으로 환자가 병원에 오게 되면 철저한 검사는 불가능합니다. 이러한 경우에는 두개강 내압 항진에 대한 고용량의 스테로이드와 만니톨 등을 투여하여 치료한 이후에 원인병소에 대한 수술적 제거를 시행하게 됩니다. 그러나 대부분의 경우 환자에 대한 치료 방침은 환자에 대한 세밀한 분석과 이를 근거로 한 환자 및 가족과의 충분한 토의 후에 결정하는 것이 좋습니다.

(1) 확인된 암이 없는 환자에 대한 전이성 뇌종양의 치료 방침

전이성 뇌종양 환자의 1/3은 암의 병력을 가지고 있지 않습니다. 전이성 뇌종양에 대한 확진은 원발성 암이 병리조직학적으로 확인되었거나 뇌병변에 대한 조직검사 후에나 가능하게 됩니다.
전이성 뇌종양 환자의 16 ~ 35 %는 전신암이 발견되지 않고, 뇌병변이 먼저 발견됩니다. 이러한 환자는 조직검사를 시행하는 것이 치료 방침을 결정하는데 중요한 영향을 미칩니다. 만약 병소가 하나이고 수술로 제거가 가능한 곳에 위치하는 경우에는 수술적 제거를 고려해야 하나 수술적 제거가 불가능한곳의 병변은 정확한 조직학적 진단을 얻을 수 있는 정위적 생검을 시행하여야 합니다. 그러나 원발성 병소가 확인되지 않은 환자의 2/3는 다발성 병변을 가지며, 이러한 경우의 치료는 보다 주관적이어서 병소가 크고 주위에 많은 부종을 동반할 수 있습니다. 또한 수술적 치료가 쉬운 곳에 위치하면 수술적 제거를 시행하여 증상완화 및 정확한 진단을 해야 하나 불가능한 경우에는 조직을 채취하여 현미경으로 검사하는 생검을 시행하도록 추천하고 있습니다.

(2) 확인된 암이 있는 환자에서의 전이성 뇌종양의 치료방침

전이성 뇌종양 환자의 대부분은 확인된 원발암을 가지고 있습니다. 이러한 환자에서 먼저 확인해야할 사항은 종양이 항암화학요법, 방사선 치료에 얼마나 반응하는 가입니다. 항암화학요법 및 방사선 치료에 반응을 잘 하는 종양은 소세포폐암, 임파종, 생식세포가 원발암인 경우가 이에 해당되며, 이들의 경우에 전뇌방사선 치료와 항암화학요법을 병행하는 경우 일반적으로 결과가 매우 좋습니다. 그러나 이러한 병변이라고 하더라도 재발한 경우나 방사선 치료, 항암화학요법이 효과가 없을 때에는 수술적 제거를 시행하게 됩니다.
그러나, 불행하게도 대부분의 전이성 뇌종양은 방사선 및 항암화학요법에 잘 반응하지 않습니다. 이러한 경우에는 원발암의 전이 정도가 치료 방침을 결정하는데 중요합니다.
전이성 뇌종양을 가지고 있는 환자 대부분은 전신적으로 암이 많이 퍼져 조절이 불가능하며, 이로 인해 수명이 제한 될 수도 있으나, 전뇌방사선 치료와 스테로이드를 사용하면 증상의 완화를 가져올 수 있습니다.하지만 전신적인 암으로 3 ~ 4개월 이상 생존 가능성이 있는 환자에서는 전뇌방사선치료 및 스테로이드만으로는 증상완화가 힘들며 보다 적극적인 치료가 요구됩니다. 따라서 전신적으로 암이 퍼져있지 않거나 원발암이 제한된 상태 또는 조절된 경우에는 수술적 치료의 대상이 됩니다.이 경우에 종양의 숫자와 위치가 수술을 결정하는데 중요하며, 이 경우에 반드시 대조강화를 시행한 뇌자기공명 영상촬영을 통해서 병변을 확인해야 합니다.
또한 단발성이며 수술이 가능한 곳에 병소가 있을 때에도 수술적 치료의 대상자가 되며, 수술과 방사선 치료를 병행한 경우가 방사선 치료만 시행한 환자의 수명 연장 및 삶의 질을 향상시키는데 효과적인 것으로 알려져 있습니다. 일부 단발성 전이성 뇌종양 환자에서 수술이 불가능한 곳에 병소가 위치하면 정위적 방사선 수술을 시행하여 좋은 결과를 기대할 수 있습니다. 병소의 숫자가 너무 많은 경우에는 전뇌방사선 치료를 시행하며, 수술 후 전뇌방사선 치료는 보조치료법으로 사용하기도 합니다.

2) 치료 방법의 종류

(1) 스테로이드

전이성 뇌종양에 대한 중요한 보조치료법으로 생존 기간을 연장시키지는 못하지만 임상증상의 완화에 중요한 역할을 하고 있습니다. 전이성 뇌종양이 확인되면 바로 스테로이드인 덱사메타손이나 프레드니솔론 등을 투여하는데, 스테로이드는 수술 전과 후 뇌의 부종을 조절합니다. 또한 일부 종양에 대해서 종양 파괴 효과가 있다고 알려져 있으며, 신경증상을 신속하고 현저하게 완화시켜 주는 효과가 커서 전이성 뇌종양 환자에게 매우 유용하게 사용되고 있습니다.

(2) 방사선 치료

단순하고 비침습적이며 환자의 증상 완화 및 수명 연장을 가능케 하는 좋은 치료법으로 인정받고 있습니다. 현재 전이성 뇌종양을 치료하는데 가장 많이 이용되고 있으며 특히 암이 널리 퍼져 있는 경우에는 최선의 치료법입니다.
전신적으로 있는 암이 조절이 잘 되고 있거나 국한되어 있으면서 전이성 뇌종양이 방사선 치료에 잘 반응하는 경우나 많은 수의 전이성 뇌종양이 확인된 경우에는 방사선 치료를 먼저 시행하게 됩니다.
또 수술이나 정위적 방사선 수술을 시행한 경우에도 재발을 방지하기 위해서전뇌방사선 치료를 보조요법으로 시행하기도 하는데, 이 경우에 환자의 생존은 전신적인암의 진행정도, 치료 당시의 일반적인 환자의 상태, 타 장기로의 전이 유무, 종양의 방사선 감수성 등에 따라서 결정됩니다.

(3) 수술적 치료

수술적 치료의 이론적인 근거는 종양을 제거함으로써 두개강 내압 항진 및 주위 신경조직에 대한 직접적인 자극 효과를 제거하여 임상 증상을 완화시키는 것입니다. 만약 단발성 전이성 뇌종양 환자의 경우, 모든 종양 세포를 제거하면 완치도 가능하며, 일부환자에게서 임상적으로 전이성 뇌종양이 의심되었다면 환자에서 수술 후 종양이 아닌 병변으로 확인되는 경우도 있어 조직검사는 매우 중요합니다. 뇌간, 시상부, 기저핵, 내포부, 운동피질, 언어중추, 시각피질부에 종양이 위치하는 경우는 일반적으로 수술이 매우 어렵습니다. 이 경우에는 수술 후 발생할 수 있는 신경 결손의 정도를 감안하여 수술적 제거를 결정해야 합니다. 다발성 전이성 뇌종양에서도 수술적 치료로 모든 병소를 제거할 경우에 단발성 병소를 제거한 것과 같은 효과가 있다고 알려져 있습니다. 수술 후 환자의 예후와 연관이 있는 인자들로는 전신적인 암의 진행 정도, 신경기능이상 유무, 원발암과 전이암의 진단간의 기간, 병소의 위치, 그리고 원발암의 조직학적 형태 등이 있습니다. 수술로 종양을 제거한 후 국소적으로 재발하는 경우가 약 30% 정도의 환자에서 발견됩니다. 이는 대부분 수술 시에 미세하게 남아 있는 혹은 주변 뇌조직으로 침윤하는 암세포 때문인 것으로 생각됩니다. 다라서 뇌전이암을 수술 할 때에는 철저하게 종양을 완전하게 제거하는 것이 중요하면 종양을 제거한 후 동결 조직검사를 통하여 남아있는 종양세포가 있는지를 확인하는 것이 중요합니다.

(4) 정위적 방사선 수술

뇌내 병소를 제거하기 위하여 작고 잘 편제화되어 있는 이온화된 방사선을 사용하는 것을 정위적 방사선 수술이라고 하는데 대표적인 방법으로는 감마나이프, 사이버나이프, 노발리스 등의 방법이 있습니다. 정위적 방사선 수술의 장점은 수술이 불가능한 부위의 종양을 치료할 수 있으며 비침습적 시술 방법으로 입원기간을 최소화할 수 있다는 것입니다. 또한 전이성 뇌종양은 병소가 둥글고, 크기가 작으며 경계가 뚜렷하고 주위 조직으로의 침습이 적기 때문에 정위적 방사선 수술이 적합합니다. 조직학적 형태, 병소의 크기와 침습정도가 정위적 방사선 치료의 성공과 관련되는 중요한 요소로 알려져 있으며, 방사선 수술의 종양에 대한 국소 조절율은 85~95%라고 알려져 있고, 이는 수술로 기대할 수 있는 80%보다 높은 수준입니다. 보통 직경이 3cm 이하이며, 전이암의 개수가 4개 이하인 경우에 시행합니다.

(5) 항암화학요법

전이성 뇌종양 치료에 대한 항암화학요법은 전뇌병변과 전신에 퍼져 있는 암을 동시에 치료할 수 있는 장점이 있으나 그 효과는 매우 제한적입니다.그 이유는 뇌에는 뇌혈관 장벽이라는 것이 존재하고 있으며, 항암제에 대한 암의 저항성, 부적절한 약제의 사용 등 여러 가지가 있습니다.

원발암 중 폐소세포암, 유방암 및 생식세포암만이 비교적 항암화학요법에 효과가 있으며, 생식세포암에 대한 항암화학요법은 수술, 전뇌방사선 치료를 병행한 경우에 매우 효과적입니다. 폐소세포암이 뇌로 전이된 경우에는 항암화학요법이 주된 치료로 제시되고 있으나 항암화학요법이 전뇌방사선 치료만 시행한 경우나 항암화학요법과 방사선 치료를 병행한 경우의 치료결과보다 좋은 지는 아직 미지수입니다.

(6) 근접 방사선 치료

전이성 뇌종양에 대한 근접방사선 치료에 대한 결과는 매우 드물게 보고되고 있습니다. 근접방사선 치료의 효과는 긍정적이긴 하지만 방사선 괴사와 같은 합병증이 흔하게 발생된다고 합니다. 그러나 근접방사선 치료가 전이성 뇌종양에 얼마나 효과가 있는지에 대해서는 아직도 미지수입니다.

2. 전이성뇌종양 치료의 부작용

1) 스테로이드

장기적으로 사용하면 부신피질자극호르몬의 과잉분비로 나타나는 쿠싱병이나중심체간성 비만이 동반되고 사지의 근력이 저하되는 말초근병증, 고혈압, 고혈당등의 부작용이 발생할 수 있습니다.

2) 방사선 치료

정상 신경조직의 방사선괴사, 뇌부종 등이 발생될 수 있습니다. 방사선괴사는 급성으로 치료 후 1 ~ 2주 이내에오기도 하지만, 때로는 치료 후 수년 후에 발생하기도 합니다. 특히 방사선학적으로 종양의 재발과 방사선괴사는 구별하기가 힘들어 주의를 요구합니다.

전뇌방사선 조사를 시행한 경우에는 골수기능억제로 인한 면역결핍, 혈소판결핍이 문제가 되기도 하며, 인지기능의 저하, 무기력증, 피로감 등을 호소하는 경우가 많습니다. 또한 전이성 종양의 크기가 큰 경우에는 신경증상도 심하여, 방사선 치료 후에도 치료 반응이 떨어지며, 대부분의 다른 종양들은 방사선 저항성을 가지고 있어 전이성 뇌종양 환자 중 방사선 치료만으로 반응을 보이는 경우는 대략 50 ~ 70 % 정도로 보고되고 있습니다.

3) 수술적 치료

수술의 가장 큰 부작용은 출혈과 뇌부종입니다.
출혈은 혈관이풍부한 종양을 수술했을 때 발생 가능성이 높고, 수술 직후에 발생하기도 하지만, 수술 후 며칠이 지나서 발생하기도 합니다. 그런 출혈을 지연성 출혈이라고 합니다. 출혈의 양이 적을 때는 저절로 흡수되지만, 양이 많으면 재수술을 하여 출혈을 제거 하여야합니다. 출혈의 부위는 종양을 떼어낸 그 자리에서 발생하기도 하지만, 종양의 위치와는 상관없는 원격부위에서도 발생하기도 합니다. 출혈이 발생하면 환자의 신경학적 결손이 발생하고 회복이 늦어집니다.

뇌부종은 종양을 제거한 후 뇌혈류 역학적 급격한 변화, 혈관-뇌장벽의 손상 등이 원인이 되어 주로 수술 전에 이미 뇌부종이 있었던 경우, 종양의 크기가 컸던 경우, 혈관이 풍부했던 경우에 흔히 발생하나 그렇지 않은 경우에도 발생할 수 있습니다. 뇌부종이 심하면, 두개골을 닫아줄 수 없는 경우도 있고, 약물 치료에 반응하지 않는 경우에는 부종이 발생한 뇌의 일부를 제거해야만 하는 경우도 있습니다. 뇌부종은 수술 직후부터 약 일주일 사이에 심해질 수 있으므로 주의를 요합니다. 고용량의 스테로이드가 뇌종양 치료에 도입되면서 뇌부종이 과거보다는 치료가 잘 되고 있습니다.

또한 간질발작도 중요한 수술 후 부작용으로 종양과 정상 뇌 사이에 경계가 불분명하여 대뇌피질이 손상을 받은 경우이거나, 수술 후 두개강내공기가 많이 주입된 경우, 대뇌피질병변인 경우에 간질발작이 많이 발생합니다. 간질발작은 뇌출혈이나 뇌부종의 원인이 되기도 합니다.

그 외에 뇌척수액 누출, 뇌막염, 해당부위의 신경손상 등의 합병증이 발생할 수 있습니다.

4) 항암화학요법

항암화학요법을 하는 동안에는 심한 피로감, 매스꺼움과 구토증, 탈모, 말초신경 이상감각증, 구강건조증, 입안의 염증, 설사, 변비 등의 증상이 발생할 수 있고, 골수기능이 억제되어서 백혈구 수가 감소하여 면역기능이 저하됨으로써 감염에 저항력이 없어져 폐렴 등이 잘 발생합니다. 또한 혈소판 저하로 인하여 자발성 출혈이 많이 발생합니다.

3. 전이성뇌종양의 재발 및 전이

1) 재발 및 전이양상

수술 후 재발은 수술부위 또는 다른 부위에 발생하며, 수술 받은 환자의 약 30 ~ 40 % 에서 발생합니다.

수술 후 전뇌방사선 치료의 역할은 확실하지는 않지만 수술부위나 뇌의 다른 부위에 있는 미세한 암세포를 파괴하는 것으로 알려져 있어 대부분의 경우 수술 후 방사선 치료를 시행하게 됩니다. 그리고 재발성 전이암은 수술 및 방사선 치료 후에 새로 발견되는 병소나 전뇌방사선 치료 후에 계속해서 커지는 병소를 말하며, 방사선 치료를 받은 환자들은 대개 전신적으로 암이 진행된 경우가 많고, 방사선 치료로서 해결되지 않기 때문에 재발성 전이암이 확인되면 적극적인 치료에도 불구하고 예후는 그다지 좋지 않습니다.

재발성 전이암에 대해 치료를 하는 경우는 수술치료를 받았던 환자에 국한되며, 처음 수술치료를 받았던 환자의 수명이 연장됨에 따라 재발성 전이암의 발생 빈도도 증가하고 있습니다.이 경우에도 전이성 뇌종양이 처음 발견되었을 때와 같이 전신적으로 암이 얼마나 진행되었는가가 중요한 인자가 되며, 암이 전신에 퍼져 있을 때는 방사선 치료를 시행하지만 방사선 치료를 받은 과거력이 있는 경우에는 방사선 치료의 적응증의 효과에 대해서는 확실한 이점이 밝혀지지 않은 상태입니다.

2) 재발 및 전이율

수술 후 방사선 치료를 받은 경우에 재발률이 감소하고 생존 연장을 이룰 수 있다고 합니다. 그러나 수술 후 방사선 치료를 시행하는 경우는 방사선 치료와 연관된 치매나 신경 후유증 등이 발생할 수 있습니다. 수술과 연관된 합병증인 혈종, 염증 등의 발생은 8~9%이며 수술 사망률은 3% 미만으로 알려져 있습니다.

3) 검진방법

암이 전신에 퍼져있지 않고, 국소적으로 존재하거나 또는 전신암이 잘 조절되고 있는 경우에는 재발성 전이암으로 생각되었던 병변이 실제로는 방사선 괴사일 가능성도 있습니다. 이 두 병소는 전산화단층촬영(CT)이나 자기공명영상촬영(MRI)을 통해서도 구분이 잘 되지 않고, 임상증상도 유사하여 양전자방출단층촬영(PET) 검사가 이것의 감별에 매우 유용하게 이용되고 있습니다. 가장 확실한 감별방법은 조직을 채취하여 검사하는 조직검사입니다.

4) 치료방법

방사선 괴사는 수술, 스테로이드 치료를 시행하고, 국소재발이 있으나 다른 뇌병변이 없는 경우에는 근치적 절제술을 시행합니다. 또 병변이 뇌의 중요 기능 부위나 중요 혈관 부위에 위치하는 경우에는 근치적 절제술이 어렵고, 방사선 수술이 요구됩니다. 원거리 재발이 있는 경우 새로 전이성 뇌종양이 확인되었을 때와 같이 치료하게 됩니다.

4. 전이성뇌종양의 치료현황

전이성 뇌종양의 생존 기간은 문헌 보고에 의하면 일반 방사선 시술만 하였을 경우 평균 3 ~ 5개월 정도이고, 전이성 종양의 기원에 따라 다르지만 수술과 함께 치료하였을 경우도 평균 10개월 정도입니다. 방사선수술로 전이성 종양을 치료하였을 경우 종양 성장 억제의 성공률은 94 % 이며, 평균 기대수명은 11개월로 종래의 방사선 시술과 수술을 함께 한 경우보다 나은 결과를 보여 줍니다. 하지만 종양의 크기가 3cm 이상이고, 심한 뇌부종에 의한 종괴효과로 증상을 보일 때는 종래의 치료방법이 적절합니다.

방사선수술은 치료결과에서도 종전의 치료방법에 못지않고 오히려 치료방법의 유병률과 사망률도 종전의 치료방법에 비해 현저히 적기 때문에 매우 유효한 치료방법입니다.