치료

1. 치료 방법

치료의 목적은 첫째, 시력을 보존하며 종양을 완치하는 것이고, 둘째, 치료로 인한 후기 합병증을 감소시키는 것입니다.
망막모세포종의 치료는 각 환자마다의 종양의 정도, 즉 안구 내에 국한된 종양인지 안구 외로 전이된 종양인지, 안구 내 종양이어도 병기나 종양의 크기, 위치에 어떤지, 양측성인지 일측성인지에 따라 다르고, 가족력이 있는지 등에 따라 달라지므로 일정한 치료의 방법을 제시하기는 어렵습니다. 그러므로 환자의 상태에 따라서 치료의 선택이 달라질 수 있습니다.

하지만 최근에는 일반적으로 치료 경향은 가능하다면 전신 항암 화학 요법으로 종양의 크기를 줄인 후 다양한 국소 치료법을 동시에 고려하는 방법이 가장 효과적이라고 생각되어 잘 사용됩니다. 이러한 노력의 일환으로 안구 및 시력의 보존과 함께 종양을 치료하는 방법들이 시도되고 있습니다.

그러나 치료법 못지않게 중요한 것이 환자의 치료에 대한 협조이며 특히 재발을 조기에 발견하여 치료하기 위해서는 보호자의 적극적인 협조를 구하는 것이 중요합니다.

1) 형태별 치료 방법

(1) 일측성 망막모세포종의 치료

일측성 망막모세포종의 치료 목표는 안구를 보존하고 안구 외 재발을 줄이는데 있습니다.
근래 항암 화학 요법이 발달함에 따라 항암 화학 요법을 먼저 시행한 후 종양의 크기가 줄면 여러 종류의 국소 치료법을 시행하여 안구 및 시력을 보존하려는 방법이 시도되고 있습니다. 국제 병기 분류법(International Classification System)에 의해 E군이 아닌 경우에는 우선적으로 전신 항암 화학 요법을 시도하며, 병기가 많이 진행된 E군의 경우 항암 화학 요법 후에 국소 치료법을 시도하면 성공률이 매우 낮으므로 처음부터 수술적으로 안구를 적출합니다. 특히 시신경 침범이나 녹내장을 가진 환아는 안구적출이 최선의 치료입니다.

항암 화학 요법을 시행하면 대체로 병기에 상관없이 종양 크기가 현저히 감소하지만 일반적인 항암 화학 요법만 시행하고 치료를 종결하면 재발 가능성이 매우 높아지므로 추가적인 국소 치료법이 필요합니다. 항암 화학 요법 후에 국소 치료가 불가능하여 안구를 적출해야 하는 경우에도 항암화학요법은 통상적인 검사로는 발견되지 않은 미세 전이에 의한 안구 외 종양 재발을 줄일 수 있고, 이후 3측성 망막모세포종의 발생을 줄일 수 있다는 장점이 있습니다.
치료 후 시력 회복의 가능성이 없는 경우에도 안구 적출술을 시행합니다. 방사선 치료는 안와의 기형, 2차 악성 종양 등의 합병증을 유발할 수 있습니다.

흔히 사용되는 국소 치료법으로는 광 응고술, 냉동요법, 열 치료, 국소 방사선 치료 등 여러 가지가 있으며 종양의 상태, 치료 시기에 따라 적절한 치료 방법을 사용합니다. 방사선 치료는 일측성인 경우에는 제한적으로 사용될 수 있습니다.

(2) 양측성 망막모세포종의 치료

양측성 망막모세포종에서의 치료 목표는 생명을 보존하면서 동시에 적어도 한 쪽 안구의 시력을 확보하는데 있습니다. 따라서 항암 화학 요법을 시행하여 종양의 크기를 줄인 후 시력 보존 가능성이 있는 안구에 국소 치료를 시행하며, 국소 치료가 불가능하고 재발 가능성이 높은 안구는 적출하는 방법을 사용합니다.

그러나 항암 화학 요법 후에도 국소 치료가 불가능하여 한 쪽의 정상적인 시력도 확보하기 어려운 경우가 있으며, 이러한 경우에는 방사선 치료를 시행하여 한 쪽 안구의 시력을 확보하려는 치료를 시도합니다.

그러나 양안성에서 방사선 치료는 2차 암의 발생을 현저히 증가시키고 안면 골의 성장 장애를 유발해 심각한 미용 상의 문제를 수반할 수 있으므로, 최근에는 고용량 항암 화학 요법 및 자가 조혈모세포 이식을 시행하여 최소한 한 쪽안구의 시력을 확보하려는 치료를 시도하기도 합니다. 망막모세포종에서 항암제는 방사선 치료와는 달리 2차 암의 발생을 현저히 증가시킨다는 보고는 없으나 장기적인 추적이 필요합니다.

(3) 안구 외 망막모세포종의 치료

종양이 공막을 지나 안구 밖으로까지 침범하거나, 수술 시 적출된 안구의 시신경 말단에 종양이 존재하는 경우를 안구 외 전이가 일어난 것으로 간주합니다. 안구 외 종양이 발견되는 경우 최근에는 고용량 항암 화학 요법 및 자가 조혈모세포 이식을 시도하고 있는데, 보고되는 성적이 우수하여 점차 표준적인 치료로 선택되고 있습니다. 안구 외 종양은 아니지만 혈관이 풍부한 맥락막에 종양이 침범하였거나 혹은 적출된 안구의 시신경 말단에 종양이 없지만 시신경을 침범한 경우에는 진단 시 이미 안구 외 전이가 있었을 가능성이 있으므로 수술만으로 치료를 종결하면 재발 가능성이 있고, 수술 후 항암 화학 요법을 시행하는 것이 좋은 것으로 알려져 있습니다.

(4) 재발한 망막모세포종의 치료

일측성이든 양측성이든 치료를 종결한 후 일부에서 재발할 수 있습니다. 안구 외 재발의 경우는 예후가 대단히 불량하여 일반적인 항암 화학 요법만으로는 치료가 어려우며 고용량 항암 화학 요법 및 자가 조혈모세포 이식을 시행하는 것이 표준적인 치료로 이용이 됩니다.

안구 내 재발의 경우는 일측성인지 양측성인지에 따라 치료의 선택이 달라질 수 있습니다. 일측성의 경우 종양 상태에 따라 국소 치료, 항암 화학 요법 등을 시행하기도 하지만 항암 화학 요법 등으로 치료가 어렵다고 판단되면 종양을 적출합니다. 양측성의 경우 이미 한 쪽을 절제한 경우라면 남은 안구의 시력 보존을 위해 모든 치료 수단을 강구해야 합니다.

2) 치료 방법의 종류

(1) 수술 (안구 제거술)

안구를 완전히 제거하는 안구 제거술은 아직도 망막모세포종을 근치할 수 있는 가장 좋은 치료 방법 중의 하나이며 가장 많이 시행되고 있습니다.

적응증으로는 한 쪽 눈에만 망막모세포종이 많이 진행되어 안구의 절반 이상을 차지하고 있는 경우 외에, 심하게 진행된 상태가 아니어도 환자가 안구를 보존하는 치료를 했을 때 발생할 수 있는 종양의 전이나 부작용을 기피하는 경우도 포함됩니다.
수술 후에는 눈의 모양을 살리기 위해 의안 착용이 필요하게 됩니다. 두 눈에 종양이 발생한 경우에는 심한 쪽의 눈알을 적출하고, 약한 쪽에는 광응고술, 방사선 조사, 라듐판의 공막 삽입, 항암 화학 요법을 시행합니다.

인공 안구(의안)는 수술 부위 상태에 따라 1-3개월 후에 적용할 수 있으며 최근에는 환자의 미용적인 측면을 고려해 움직이는 의안을 많이 시술합니다. 3세 이전에 수술 받은 소아는 안구를 적출해 내면 안와가 성장을 멈추기 때문에 후일 미용 상 문제가 있습니다.

움직이는 의안의 수술은 2단계로 진행됩니다. 1차 수술 시에는 안구를 제거하고 안구 대신 다공성 안와 삽입물(메드포어 혹은 하이드록시아파타이트)을 삽입하고, 눈을 움직이는 근육을 안와 삽입물에 부착합니다. 2차 수술은 1차 수술 부위가 완전히 치유된 후 안와삽입물에 의안과 연결되는 심지를 설치하여, 의안의 움직임을 좀 더 개선하기 위해 시술됩니다. 그러나 최근에는 심지 설치가 안와 삽입물의 노출, 감염을 일으킬 수 있다고 하여 흔하게 시술되지 않습니다.

(2) 항암 화학 요법

큰 종양이 양안에 발생하였으나 아직 안구를 보존할 가능성이 있는 경우 혹은 전이가 있는 경우가 적응증이 되나 아직 확립되어 있지는 않은 치료법입니다. 그러나 현재 많은 기관에서 연구가 진행 중이며 일부에서는 독립 요법으로 사용되기도 합니다.

과거에는 치료가 불가능하여 양안 안구 적출을 시행하여야 했던 경우도 항암 화학 요법의 등장으로 안구 및 시력을 보존할 수 있게 된 경우가 있어 항암 화학 요법은 망막모세포종의 치료 방향을 획기적으로 바꾸어 놓았습니다.

(3) 외부방사선 치료

일반적으로 망막모세포종은 방사선 치료를 통해 비교적 잘 치료되므로 방사선 치료는 효과적인 치료법의 한 가지입니다. 그리 높지 않은 중등도의 방사선량으로 치료가 가능하므로 부작용도 적을 것으로 예상할 수 있지만, 치료 대상 환자의 연령이 대부분 뼈가 성장하고 있는 중인 3세 이하의 유아이므로 이 경우에는 적은 선량으로도 뼈의 성장에 상당한 영향을 줄 수 있습니다. 이러한 점이 유아를 대상으로 한 방사선 치료의 가장 어려운 점이라고 할 수 있습니다.

적응증은 한 쪽 안구가 이미 안구 적출술을 받았지만 나머지 한 쪽에도 종양이 있는 경우인데, 이는 한 쪽 눈을 최선을 다하여 살려 보자는 의미로 이해할 수 있습니다.
또 단안 침범 시에 종양이 유리체로 번져 있을 경우나 양쪽 눈에 이미 상당히 진전된 종양이 있을 경우에도 양쪽 눈 방사선 치료의 적응증이 됩니다. 그러나 이미 확산된 종양에 의해 이차적으로 녹내장이 동반되었을 때에는 방사선 치료보다는 안구 적출술이 적응증이 됩니다.

(4) 국소 방사선 치료

외부 방사선 치료의 여러 가지 합병증을 줄이고 종양 조직에 상대적으로 많은 양의 방사선을 조사할 수 있는 방법입니다.

그러나 이러한 국소 방사선 치료에는 특수 제작한 방패를 사용하며 반감기가 비교적 짧은 물질을 사용하여야 하므로 현재 우리나라의 실정 상 이용되지 못하고 있습니다. 아울러 이러한 치료를 시행하는 나라에서도 종양의 크기 및 위치 등에 따른 실패율 등을 고려할 때 아직 그 기술이 완전히 표준적으로 확립되어 있는 상태는 아닙니다.

(5) 냉동치료

비교적 크기가 작은 망막모세포종에 이용되므로 그 이용이 제한되어 있으나 일단 적응증이 되면 매우 확실하고 좋은 치료법 중의 하나입니다. 합병증으로 망막 전반에 걸쳐 삼출물이나 출혈이 나타나거나, 그리고 유리체로 번지는 현상 등이 발생하는 경우가 있습니다.

(6) 광응고술

종양의 크기가 작은 경우가 주로 적응증이 되며 그 외에도 보조 요법으로 사용할 수 있으나 조직 투과성이 좋지 않으므로 맥락막까지 침투한 종양이나 유리체 내의 종양의 경우는 치료가 어렵습니다.

따라서 아주 제한된 경우에 사용이 가능하며 반드시 세심한 추적 관찰이 요구됩니다.

(7) 열 치료

종양 조직에 열을 전달하여 온도를 일정 수치 이상 상승 (6˚C ~ 10˚C)시키면 종양 세포의 파괴가 일어나는 것을 이용한 치료법으로 열을 전달하는 방법으로는 동공을 통하여 다이오드 레이저를 이용하는 방법과 고주파를 이용하는 방법이 있습니다.

상기에 기술한 여러 가지 치료법은 각각 나름대로 장단점을 가지고 있으므로 최소한의 부작용과 최대한의 효과를 기대하려면 서로 상호 보완적인 복합 치료를 시행하는 것이 바람직합니다.

2. 환자 치료의 부작용

치료의 합병증은 주로 항암 화학 요법 치료나 방사선 치료 시 발생하게 됩니다.
항암 화학 요법 후 나타나는 부작용은 모든 항암 화학 요법에서 나타나는 전신적 면역 기능 감소 및 혈액 질환이 있으므로 반드시 소아 종양 치료 전문 기관에서 세심한 주의를 기울여 치료하여야 합니다.

방사선 치료 후 부작용은 백내장, 망막증, 시신경증 등이 있고 그 외 건성안, 안와의 위축, 안와 변형이 일어나는 경우도 있는데 이는 실명의 원인이 될 수도 있습니다. 이는 방사선 치료 방법, 방사선 조사량과 연관이 있으며 발생하는 시기는 다양합니다. 방사선 치료와 항암 화학 요법을 동시에 사용할 때 합병증에 의한 실명의 위험은 더욱 높아집니다.
또한, 방사선 치료 후 수 년 이상의 상당한 시일이 경과 후 치료 부위 또는 치료 부위 바깥에 이차적 악성 종양이 생길 수 있는데 다행히 드물게 나타납니다. 또한 이 병 자체가 암 억제 유전자의 결손에 의하여 일어나므로 망막모세포종뿐만 아니라 다른 암 발생율도 일반적인 정상인의 경우보다 많게는 400배(특히 안와에 발생하는 골육종)까지도 높다고 보고되고 있으므로 방사선에 의한 이차 종양인지 구별하기 어려운 경우가 대부분입니다.

양측성이나 유전성 망막모세포종 환자에게 치료 후 이차성 종양으로 골육종, 백혈병, 임파종 등이 발생할 수도 있습니다.

3. 재발 및 전이

치료 후에는 재발 가능성에 대한 추적, 2차 암 발생 가능성에 대한 추적, 항암 화학 요법 후 동반될 수 있는 장기적인 독성 가능성에 대한 추적이 필요합니다. 혈행성 전이는 주로 골, 골수, 림프절 전이이며 폐 전이는 드물고, 종양이 안와나 안면을 침범했을 때는 림프선 전이도 일어날 수 있습니다.

1) 안구 내 국소 재발 가능성에 대한 추적

항암 화학 요법과 국소 치료를 통해 안구를 보존한 경우 안구 내 종양의 재발이 가능합니다. 또한 유전성인 양측성의 경우 재발이 아닌 새로운 안구 내 종양이 발생할 수 있으며, 단안성의 경우에도 약 20%가 유전성이기 때문에 재발이 아닌 새로운 안구 내 종양이 발생할 수 있으며, 진단 시 정상이었던 안구에 나중에 새로운 종양이 발생할 수 있습니다.

국소 치료를 통해 안구를 보존했던 경우에는 치료를 종결한 첫 1년 내에는 안구 내 국소 재발 가능성이 높습니다. 그러나 안구 내 재발이나 새로운 안구 내 종양의 발생이 조기에 발견되면 광응고술, 냉동 요법, 열 치료 등 국소 치료만으로 치료가 되는 경우가 많습니다. 따라서 치료를 종결한 후에도 안구 내 국소 재발, 새로운 종양의 발생을 추적하기 위해 정기적으로 안과에서 검사를 시행해야 합니다. 그리고 정기적으로 전신 마취 하에서 정밀하게 도상검 안경 검사를 하는 것이 필요합니다. 이러한 검사는 적어도 망막 시신경 세포의 성장과 분화가 대개 마무리 되는 7-8세 까지는 시행해야 합니다. 7~8세 이후에는 국소 재발이나 새로운 안구 내 종양의 발생 가능성이 현저히 감소합니다.

2) 안구 외 재발에 대한 추적

일측성 혹은 비 유전성의 경우, 일부(10% 이하) 환자에게서 안구 외에 종양이 재발할 수 있습니다. 이는 진단 시 안구 외 종양 전이 여부에 대해 검사하지만 현대 의학 기술로는 미세한 전이를 발견할 수 없기 때문입니다. 항암 화학 요법을 시행하지 않고 안구 적출만으로 치료를 끝낸 경우에 안구 외 재발이 더 많을 것으로 생각됩니다. 정기적 검진과 뼈 동위 원소 검사, 뇌 CT(혹은 MRI) 등이 필요합니다. 그러나 안구 외 재발도 조기에 발견되면 고용량 화학 요법 및 자가 조혈모세포 이식을 시행했을 때 50% 이상에서 완치됩니다.

양측성 혹은 유전성의 경우에는 안구 외 정상 세포에도 이미 종양 억제 유전자인 RB1 유전자 한 쪽에 이상이 동반된 것이므로 다른 한 쪽에 이상이 생기면 안구 외에도 새로운 종양의 발생이 가능하기 때문에 이에 대한 추적이 반드시 필요합니다. 소아 치료 후 합병증 발생은 언제든 가능하므로 정기적 안과 검사는 보험이 허락하는 한 계속하도록 권유하며, 돌연변이(RB1유전자)가 관찰되는 아이에게는 2차 종양(주로 골육종)의 위험이 있으므로 장기간 추적 관찰이 필요합니다. 양측성 환자의 약 5 ~ 15%에서 뇌종양이 발생할 수 있으므로 정기적 검진과 뼈 동위 원소 검사, 뇌 CT (혹은 MRI) 등이 필요합니다.

4. 환자 치료현황

망막모세포종은 그 치료 방법에 있어 지난 한 세기 동안 많은 발전이 이루어졌습니다. 망막모세포종은 최근 방사선 치료, 레이저 치료, 냉동 응고 요법, 항암 화학 요법 등이 발달하여 현재 약 90% 이상의 생존을 보이는 비교적 치료 성적이 좋은 종양이며 생존은 물론, 안구의 보존이나 시력의 보전까지 가능하도록 많은 발전이 이뤄지고 있습니다. 그러므로 종양에 대한 두려움보다는 적극적이고 긍정적인 마음가짐을 갖는 것과 주위 가족의 도움이 치료에 더욱 중요하다고 할 수 있습니다.

유전성으로 발병하는 경우 종양이 한 쪽 눈에서 여러 군데 혹은 양쪽 눈 모두에 생길 수 있으며 한 쪽 눈에 생긴 후 몇 개월이 지난 후 다른 쪽에도 생길 수 있습니다. 유전성인 경우에는 유전 인자의 이상 때문에 수 년 뒤 2차 종양이 발생하는 수가 많으며 사망의 중요한 원인이 됩니다. 종양의 발생 시에는 병소가 단독 또는 다발성으로 발생하며, 예후는 좋은 편이나 안구 외로 종양이 퍼진 경우 사망률이 매우 높습니다.

일측성 안구 내 종양에서 안구 적출술을 실시한 경우에는 90% 이상에서 완치되며, 국소 치료법으로 종양을 제거한 경우에는 항암 화학 요법의 유무에 관계없이 생존율이 높고, 시력이 잘 보존됩니다. 양측성 종양의 경우 생존율과 시력 보존율 모두에서 일측성보다 예후가 나쁘며 중추 신경으로 전이된 경우 예후가 가장 불량합니다.
2세 이후에 진단된 경우에는 완치율이 떨어지며 양측성으로 생긴 경우에는 생존율이 많이 감소하여 진단 후 5년이 경과되면 망막모세포종 자체보다는 2차성 종양으로 인한 사망이 더 많아지게 됩니다.
만약 종양이 시신경을 따라 10-20mm 퍼져 간다면 뇌막에 침범되며 아주 예후가 나쁩니다.

재발한 망막모세포종의 치료의 경우 대규모 환자를 대상으로 한 보고는 아직 없으나 50% 이상의 생존율이 보고되고 있습니다.