직장 유암종의 치료

1. 직장 유암종의 치료방법

유암종의 치료 방침은 종양의 크기와 침윤 정도, 수술방법 (복회음절제술 혹은 괄약근보존절제술), 수술에 따른 위험도 등을 모두 고려하여 결정되며, 국소병변의 경우를 제외하고는 대부분 일차적인 치료로서 근치적 혹은 고식적 목적의 수술이 적용됩니다.

1) 진단 당시 종양의 크기가 1cm이하이며 점막하층에 국한되어 있는 경우

직장 유암종의 약 80%는 진단 당시 종양의 크기가 1cm이하이며, 점막하층에 국한되어 있고, 전이를 일으키는 경우가 드물기 때문에 국소 절제술(local excision)만으로 근치적 치료를 기대할 수 있습니다. 유암종은 발생 초기에 점막하층을 침윤하기 때문에 국소절제술시에 종양의 완전제거 (complete resection)가 중요합니다. 최근 치료내시경술의 발달과 함께 캡(cap)을 이용한 점막절제술 (EMR with cap) 혹은 점막하박리술 (ESD) 등의 다양한 내시경적 방법들이 시도되고 있으며, 항문을 통한 내시경 미세수술 (transanal endoscopic microsurgery, TEM) 등도 최근 보고되고 있습니다.

2) 진단 당시, 종양의 크기가 2cm이상이거나, 근육층을 침윤하였거나, 혹은 림프절 전이가 있는 경우

이 경우에는 근치적 수술(장주위 림프절을 포함한 장절제수술, LAR with total mesorectal excision or Miles' operation)이 필요합니다. 저위전방절제술(Low Anterior Resection, LAR)은 에스결장을 포함한 근위 및 중간 직장부 종양 절제시 사용하는 방법으로, 직장 하부는 남겨놓은 채 병변이 있는 직장을 절제한 후 결장-직장문합술을 시행하는 수술로서 결장루술(인공항문)이 필요없습니다. 복회음절제술(Abdominal-perineal resection, Miles' operation)은 종양이 항문으로부터 가까운 위치에 있거나 항문 괄약근을 침윤한 경우 사용되며, 복부와 회음부의 절개부위를 통해 항문과 항문 주위의 피부, 항문 괄약근, 지방, 림프조직 등 직장과 인접한 조직을 제거하고 하행 또는 에스결장으로 장루(인공항문)를 조성하게 됩니다.

3) 진단 당시 종양의 크기가 1-2cm인 경우

진단 당시 종양의 크기가 1-2cm인 경우는 아직 논란이 있습니다. 림프절 전이의 증거가 없다면 근육층 침윤 및 주변 전이에 대한 초음파내시경(EUS)이나 방사선동위원소를 이용한 촬영법(SRS) 등의 정밀한 사전 검사를 시행하고 국소절제술을 시행할 수도 있습니다. 그밖에, 출혈이나 배변 후 훗증, 장폐색 등에 대해서는 고식적 치료 수단으로 국소절제술을 할 수 있습니다. 또한 절제 불가능한 종양을 가진 환자가 증상 없이 수 개월 혹은 수 년까지 생존이 보고되는 경우도 있으므로 종양의 자라는 속도 혹은 증상의 발생에 따라 환자마다 치료방법을 개별화해야 합니다. 일반적으로 유암종은 화학 요법이나 방사선 요법에 잘 반응하지 않는 것으로 알려져 있습니다. 그러나 종양의 절제가 불가하거나 절제 후 잔류 종양이 있을 때에 사용하기도 합니다.

2. 직장 유암종 치료의 부작용

수술을 시행한 경우 수술의 부작용으로 폐합병증, 문합부 누출, 장폐색, 출혈, 상처가 잘 아물지 않거나 곪는 등의 합병증이 발생할 수 있습니다. 수술 후 폐합병증을 예방하기 위해서는 심호흡, 기침, 가래 뱉어내기 등이 도움이 되며, 장폐색을 예방하기 위해서는 수술 다음날부터 보조기 등을 이용하여 걷는 운동을 시작하도록 하는 것이 좋습니다.

또한 수술 후에 배뇨장애 및 성기능 장애가 생길 수 있습니다. 배뇨장애 및 성기능 장애는 수술 시 암이 배뇨와 성기능에 관여하는 신경에 침범되어 있거나 이에 아주 근접한 경우 불가피하게 신경을 같이 절제해서, 혹은 신경을 절제하지 않더라도, 암 절제 수술로 인해 신경으로 가는 혈액 공급이 차단되어 수술 후 일시적으로 나타날 수 있습니다. 또한 직장의 일부 또는 거의 대부분을 절제한 경우에는 대변을 저장했다가 모아서 배출하는 직장이 없어져서 수술 후 변을 아주 자주 보는 증상이 나타날 수 있습니다. 심한 경우 하루에 30~40번 배변하는 경우도 있는데, 이러한 증상은 항문으로부터 암이 떨어졌던 거리와 직장을 얼마만큼 절제했는지에 따라 심하거나 덜하거나 합니다. 그러나, 이러한 증상은 시간이 지나면서 점차 나아져 대개 수술 후 6개월이면 크게 호전되고 그 이후 약 2년까지 서서히 호전됩니다.

그리고, 유암종의 국소절제술시에 사용되는 캡(cap)을 이용한 점막절제술(EMR with cap), 점막하박리술(ESD), 항문을 통한 내시경 미세수술(TEM, transanal endoscopic microsurgery) 등은 모두 출혈이나 천공 등의 합병증이 생길 수 있습니다.

3. 직장 유암종의 재발 및 전이

직장 유암종은 모든 종양이 제거된다면 장기생존율이 높은 것으로 보고되지만, 5-10년 후 재발하는 경우도 있기 때문에 장기 추적 관찰이 요구됩니다. 추적 관찰은 정기적인 대장내시경검사와 더불어 복부 전산화단층 촬영 혹은 복부 초음파 검사를 시행하여 진행됩니다.
직장 유암종의 전이률은 4-18% 정도로 보고 됩니다. 전이를 예측할 수 있는 인자로는 종양의 크기, 종양의 침윤 깊이, 병리조직학적 인자 등으로 보고됩니다. 특히 종양의 크기는 전이와 관련된 인자로 쉽게 알 수 있는 인자입니다. 종양의 크기가 1cm이하에서는 3%, 1-2cm은 10-15%, 2cm이상은 60-80%의 전이가 있다고 보고되고 있습니다. 그러나, 점막하 선암의 경우와 비교하였을 때 점막하 유암종의 크기가 1cm이상이면 선암보다 림프절 전이가 많다는 보고도 있으며, 일부 연구에서는 1cm이하에서도 약 13%의 전이가 보고되어 종양의 크기만으로 유암종의 전이가능성을 예측하는 것은 어렵다는 주장이 있습니다.

직장 유암종의 원발 병소의 제거는 종양 자체에 의한 증상을 개선시킬 뿐만 아니라 종양이 분비하는 생화학적 활성 물질 또한 감소시킵니다. 전이 병소의 제거는 또한 종양이 분비하는 생화학적 활성 물질을 감소시켜 유암종 증후군의 증상을 감소 시킬 수 있습니다. 만약 수술 후에도 종양이 남아 있게 되면 성장호르몬억제인자(long acting somatostatin analogs)를 이용한 약물요법이 유암종 증후군의 증상을 완화시키는 데 도움을 줄 수 있습니다.
유암종의 간전이로 인한 유암종 증후군에는 간동맥색전술(hepatic artery embolization)이 도움을 줄 수 있습니다.

일반적인 항암제[스트렙토조신(streptozocin), 5-플루오로우라실(5-FU), 독소루비신(doxorubicin), 시클로포스파미드(cyclophosphamide), 에토포시드(etoposide) 등]의 사용은 종양의 약물 반응률이 좋지 않아 매우 실망스럽습니다. 방사선동위원소를 사용한 성장호르몬억제인자(Radiolabeled somatostatin analogue)를 사용하여 치료하였다는 보고도 있으나, 이는 매우 진행된 병변에서 보조적 치료 수단으로 이용될 수 있습니다.

4. 직장 유암종의 치료현황

직장 유암종의 5년 생존율은 병변의 침범 및 전이 여부에 따라 다릅니다. 국소병변(localized disease)인 경우 5년 생존율은 87%, 부위병변(regional disease)은 41%, 전이병변(distant disease)은 25%로 보고되고 있습니다.